A LEGOP a 2007-13-ig tartó – több kormányzati cikluson átívelő – szakmai fejlesztés alapja. A stratégiai dokumentum megalkotásának célja a lelki egészség javítását célzó szakpolitikák és a leghatékonyabb fejlesztési döntések segítésesek meghatározása, rendszerszerű összefoglalása, a fejlesztési lépések programozása, a szükséges erőforrások felmérése, a megfelelő ütemterv kialakítása.

A LEGOP egyik feladata az, hogy szisztematikusan áttekintse a lelki egészséget Magyarországon fenyegető kockázati tényezőket és megoldási utakat fogalmazzon meg azokra. Ebből kifolyólag minden olyan esetben, ahol jelentős, kezeletlen népegészségügyi problémát észlel, tegyen javaslatot a probléma, kockázat tisztázására és a lehetséges válaszok stratégiai szintű megfogalmazására (pl. szerencsejáték-eredetű kockázatok, más viselkedéses addikciók stb.).

A LEGOP 2020-ig tekint előre, felülvizsgálata és esetleges módosítása ötévente esedékes, azonban indokolt esetben ennél gyakrabban is módosítható.

I.2. Jövőkép

I.2.1. A lakosság mentális egészségi állapotának előrejelzése

A WHO előrejelzése szerint a mentális zavarok gyakorisága és terhe várhatóan a jelenleginél is nagyobb lesz a jövőben., .ebben elsősorban az urbanizációnak, a fokozódó civilizációs stressznek tulajdonítanak oki szerepet. Másik jelentős probléma az északi féltekén a lakosság elöregedése. Magyarország mind a két tekintetben az átlagosnál is veszélyeztetettebbnek tekinthető. Az urbanizációs folyamatok várhatóan erősödnek, a magyar lakosság már jelenleg is kedvezőtlen demográfiai mutatói a közeljövőben még tovább romlanak. Annak érdekében, hogy az előre jelzett kockázatok negatív következményeit elkerüljük és a lakosság mentális egészségi állapotának romlását megakadályozzuk, illetve lehetőség szerint javítsuk, a lakosság mentális egészségének a kiemelt prioritások közé kell kerülnie.

I.2.1. A mentális zavarok egészségügyi ellátása

A mentális egészségügyi szolgáltatások intézményrendszere átalakul, decentralizált, integrált, a szükségletekhez rugalmasan alkalmazkodni képes ellátórendszer működik. A decentralizált ellátórendszer egyben területileg kiegyenlített hozzáférést biztosít, ezzel javítja az ellátáshoz való hozzáférés terén az esélyegyenlőséget is. A mentális betegségek számának növekedéséhez megfelelő szinten tartott fekvőbeteg kapacitás mellett a járóbeteg kapacitások és a pszichoterápiás, pszichológiai szakellátás kapacitása megfelelően kibővül. Megtörténik az ellátottak szükségleteihez alkalmazkodó speciálizálódás is. , ide értve a határterületi specializációkat, a pszichoszomatikus, pszichoterápiás ellátás terápiás közösségű szakkórházi és járóbeteg szakellátási szinteket és a pszichiátriai rehabilitáció teljes spektrumának elérhetőségét a közösségi ellátási formákig. Kialakulnak a szakmaközi integráció színterei, elsősorban a pszichoszomatika, a kardiológia, az onkológia területén.

A pszichiátriai szakintézetek funkciója a területi ellátás helyett a progresszív ellátás (specializálódás) lesz. A szolgáltatások zömét az egészségügyi és szociális szolgáltatásokat integráló közösségi központok nyújtják, amelyek a jelenlegi, országos lefedettségű pszichiátriai gondozó intézetekre épülnek. Ez az ellátási modell megfelel a mentális betegségekben szenvedők komplex, biológiai, pszichoterápiás és szocioterápiás, rehabilitációs ellátási szükségleteinek. A lakossághoz közeli ellátások között széles körben hozzáférhető különböző szakambulanciák működnek. Az addiktológiai, a gyermek- és serdülő pszichiátriai-pszichoterápiás rendelések mellett kialakulnak a kisebb szubspecialitások ellátási struktúrái (depresszió, szorongás, krízis, organikus zavarok, ambulancia, memóriaklinika, stb). A medicinális társszakmák felé szoros kapcsolatot jelentenek a liaison-pszichiátria elveinek megfelelő pszichoszomatikus szakambulanciák.

A rehabilitációs- és krónikus ellátásban a valós szükségletekhez alkalmazkodó, integrált rendszerek alakulnak ki, a párhuzamosságokat kiküszöbölik. Az egészségügy területén a krónikus betegellátás, a rehabilitáció és az ápolás kapacitásai megfelelővé válnakek. A szociális otthonok befogadóképessége elégséges, az ellátásra várakozók száma, a várakozás ideje kielégítő, lesz, érvényesül az egyenlő hozzáférés elve.

A krónikus ellátásban hasonló átalakítások után a nagy létszámú, a közösségtől sokszor szeparált bennlakásos intézmények helyett a betegeket igényeik szerint a közösségbe integrált lakó- és lakásotthonokban helyezik el. Az ellátás megfelelő területein és szintjein (pl. drog, időskori ellátás, hospice) civil és karitatív szervezetek kiterjedten részt vesznek.

I.2.3. A mentális egészséget befolyásoló ágazaton kívüli tényezők

Széles körben felismerik és elismerik, hogy a lelki egészséget meghatározó tényezők többsége az egészségügyi szektor kompetenciáján kívül esik és más ágazatok hatáskörébe tartozik. Erre alapozva eredményes és hatékony ágazatközi együttműködések alakulnak ki, megfogalmazódnak és megvalósulnak az egészségügyön kívüli ágazatok népegészségügyi vonatkozású fejlesztési irányai, feladatai.

A munka világában a foglalkoztatottság emelkedik, kiterjedt részfoglalkoztatási-, távmunka-, otthonról (intézetből) végezhető munkalehetőségek, a munkavállalók igényeivel is összhangban kialakított munkakörülmények (rugalmas munkaidő, stb.) létesülnek. A munkáltatók többsége felismeri, hogy a munkavállaló jó/jobb egészsége és a produktivitás, versenyképesség között szoros összefüggés van, ennek megfelelően a dolgozók egészségmegőrzésére figyelő munkahelyi és vállalatvezetési kultúra alakul ki, a munkahelyi stresszt minimalizálják, a munkavállalói jogok érvényesülnek, körük szélesedik. A mentális betegségben szenvedő munkatársakat munkahelyi és a munkahely által támogatott szűrőprogramok során azonosítják, a veszélyeztetett csoportoknak tanácsadás, egyéb támogatási lehetőségek állnak rendelkezésére a foglalkozás –egészségügyi ellátás mellett mentálhigiénés szakszolgálat formájában is. A mentális zavarban szenvedők munkaerőpiacon való megjelenését és megmaradását támogatják mind az érintettek, mind a munkáltatók oldalán, kielégítő számú, a funkcionalitás csökkenésnek megfelelően védett, támogatott munkahelyek a mentális betegséggel vagy fogyatékkal élőknek, az ezen a területen működő civil szervezetek fokozottan támogatottak, a terület jogi szabályozása és a támogatási rendszerek átláthatóvá válnak.

A gyermek- ifjúságvédelem és az oktatás területén a döntéshozók és egyéb érdekeltek elismerik, hogy a mentális egészséget nagymértékben meghatározzák az első életévek. A szülői készségek tanítása, a családközpontú szemlélet javítja a gyermek fejlődését. A lelki egészséggel kapcsolatos tudás- és készségfejlesztés beépül a közoktatásba. A lelki egészségfejlesztés oktatása szervezetten megvalósul. A súlyos mentális egészségproblémákkal küzdő, illetve veszélyeztetett diákok számára védett iskolák, korrekciós osztályok-csoportok rendszere épül ki.

A településeken a hajléktalan ellátás fejlődik, átmeneti, védett szálláshelyek lényegesen nagyobb számban érhetők el, szociális bérlakások megfelelő számban állnak rendelkezésre.

A lakóhelyi környezet fejlődik, több funkciós közösségi terek alakulnak ki, „emberbarát” városok épülnek ki.

I.3. Jelen helyzet

I.3.1. A lakosság mentális egészségi állapota és a betegségteher

A főbb mentális zavarok hazai előfordulása a felmérések szerint többé-kevésbé megegyezik a világszerte talált, illetve európai adatokkal. A főszabály alól azonban található néhány kivétel is. Az európai átlagnál kedvezőtlenebb a helyzetünk a férfiak depressziója, a kóros alkoholhasználat, a bipoláris betegség és a befejezett öngyilkosságok tekintetében. Az európai élcsoportba tartozunk a lakosság elöregedésének ütemében is. Mindezek alapján a hazai lakosság mentális egészségi állapota az európai országok döntő többségével összehasonlítva rosszabbnak minősíthető.

Az EU-ban a mentális zavarok költségeit vizsgáló munkacsoport becslése szerint a neuropszichiátriai betegségcsoporttal kapcsolatos költségek 2004-ben Magyarországon meghaladták az 1000 milliárd Ft-ot (az összehasonlítható, €-ban megadott költségeket 250 Ft/€ árfolyamon számolva). A közvetlen egészségügyi kiadások ennél a betegségcsoportnál 50%-ot, a közvetlen nem-egészségügyi költségek 39%-ot, a közvetett költségek pedig 11%-ot tettek ki.

Öngyilkos magatartás

Alkoholfogyasztás

A nyolcvanas évtized kezdetén a magyar májzsugor halálozás még hasonló volt más, magas alkoholfogyasztási adatokat mutató országokéhoz, azóta azonban rendkívüli emelkedés következett be. A férfiak körében 1980-ban 1194, 1997-ben 4218, 2001-ben 4565 volt az alkoholos májcirrózisban meghaltak száma, a nők között 1980-ban 362, 1997-ben 1394, 2001-ben 1892-re emelkedett. Ez az arány 94 százezreléket jelent a férfiak, 35 százezreléket a nők körében. Magyarország ebben a tekintetben a világon a legrosszabb statisztikát mutatja. A jövőre nézve igen rossz előjel, hogy emelkedő tendenciát mutat a gyermek és serdülőkorúak alkoholizálása.

A mentális egészségproblémák összefüggése egyéb egészségproblémákkal

A súlyos mentális zavarok az átlagoshoz képest 8-20 évvel csökkentik a beteg várható élettartamát. A magasabb halandóság mögött az öngyilkosságon túl a kardiovaszkuláris betegségek, a diabétesz, az elhízás és szövődményei állnak vezető helyeken. A kezeletlen betegeknél az átlag populációhoz mérve jelentősen gyakoribb a kóros szerhasználat. Ez a betegcsoport lényegesen rosszabbul működik együtt a szomatikus kezelésekkel is.

A depresszió és szorongás tényleges kockázata lényegesen magasabb közvetlen élettani hatásánál, mivel a depresszió fokozza az ismert, egyéb veszélyeztetető tényezők, a dohányzás, kóros alkoholfogyasztás, stressz-táplálkozás gyakoriságát is.

A mentális zavarok hatása az életminőségre

A mentális zavarok terhei társadalmi szinten egyrészt a betegségek kezelésének közvetlen költségeiben, illetve a közvetett betegség terhekben (pl. a munkaképesség elvesztéséből fakadó gazdasági veszteség) mutatkoznak. A család és az egyén szintjén a családi és más társas kötelezettségek terén való akadályozottság, a kirekesztettség és stigmatizáció, a szubjektív szenvedés szerepe emelhető ki. A mentális zavarok, egyrészt tüneteik révén közvetlenül, másrészt a fenti hatások közvetítésével jelentősen rontják az életminőséget.

A gyermekkori életminőség vizsgálatok azt mutatják, hogy a gyermekkori depresszió valamennyi krónikus szomatikus betegségnél nagyobb mértékben rontja az életminőséget. Ez az életminőség valamennyi vizsgált domainjéra vonatkozik, a testi egészség kivételével.

I.3.2. Az ellátórendszer

A pszichiátriai ellátás problémái lényegében megegyeznek az egészségügyi ellátórendszer általános gondjaival. Elavult az infrastruktúra – azaz elavult az épület- és műszerállomány, jellemző a XIX. századi járványügyi koncepciót tükröző pavilonrendszer. Belső strukturális aránytalanságok állnak fenn. Ezek következménye, hogy számos esetben nem áll rendelkezésre a megfelelő korszerű szolgáltatás, ami a hozzáférési esélyek tekintetében is egyenlőtlenséghez vezet. A kórházi ágyakon nyújtott ellátásban még mindig sok a szociális indíttatású, illetve az ambulánsan is ellátható eset. Ugyanakkor Jjelentős betegcsoportok nem jutnak megfelelő kórházi ellátáshoz. Különösen a gyermek- és ifjúságpszichiátriai, a gerontopszichiátriai, és a különféle szubspecialitásoknak tekinthető kórházi osztályok, ágyak hiányoznak az ellátásból.

További strukturális aránytalanságot gerjeszt az a tény, hogy hiányoznak a prevenció és az utókezelés, a rehabilitáció feltételei, alacsony egyes modern diagnosztikus és esetenként gyógyító eljárások hozzáférhetősége. A pszichiátriai infrastruktúrába való beruházásoknak az egészségügyi átlaghoz viszonyítva is igen alacsony mértéke jelentős akadályt képez az esélyegyenlőség, a minőségi ellátás fejlődésének útjában.

A humán kapacitás szerkezete hiányos, az orvosok és szakdolgozók - elsősorban az ápolók, a gondozók - száma nem elégséges, megoszlása kifejezetten egyenetlen. A megfelelő ösztönző rendszer hiánya és a tapasztalható infrastrukturális hiányosságok a munkaerő el- sőt, az országból való fokozódó kivándorlásához vezetnek. A dolgozók munkafeltételei és munkakörülményei több szempontból is elmaradnak attól, ami a hatékony munkavégzéshez szükséges.

Hiányzik, de legalábbis rendkívül hiányos az átmenet az egészségügyi és a szociális rendszer között. A ma ellátottak kb. 30 %-ának nem tartós ápolásban kellene helyet kapniuk. A szociális ellátások fizikai infrastruktúrája tekintetében elsődlegesen a tartós és átmenti bentlakást nyújtó intézmények szorulnak korszerűsítésre, illetve jelentős kapacitásbővítésre. Az intézmények túlterheltek, nagyon sok a várakozó, a várakozási idő eléri a 6-9 évet. A pszichiátriai és szenvedélybetegek nappali ellátásai sok helyen egyáltalán ki sem épültek, máshol – még a fővárosban is – jelentős kapacitáshiányokkal küzdenek.

A mentális egészségproblémákkal kapcsolatos népegészségügyi rendszer intézményrendszere nem felel meg a szükséges szakma- és ágazatközi munka által támasztott követelményeknek, nem kellőképpen rugalmas a partneri együttműködésekben, a korszerű szemléletmód érvényesítésében. A stratégiai tervezés elégtelen, a koordinációs mechanizmusok kialakulatlanok. A humán és anyagi erőforrások messze nem elégségesek a hatékony egészségfejlesztéshez. A szakemberek képzése és továbbképzése megoldatlan, a finanszírozás alacsony szintű, hiányzik a fenntarthatóság. Az egészségfejlesztési programok száma csekély, hatékonyságuk mérése, monitorozásuk és értékelésük az esetek többségében nem megoldott.

A 2007-es struktúraváltás hatásai

A felnőtt pszichiátriai ágyak száma a 2006. év szeptemberi állapothoz képest 870-nel csökkent, ami 22%-os ágyszámcsökkenést jelentett az aktív ellátásban. Ez a csökkentés ugyan elmaradt az a 26,1%-os országos átlagtól, azonban ez a csökkentés a pszichiátria esetén európai összehasonlításban már eleve nem magas bázisról indult. A 10.000 lakosra jutó pszichiátriai ágyak száma 3,89-ről 3,02-re csökkent - megállapítható tehát, hogy a pszichiátriai aktív ágyak száma ma már abszolút számban is kevésnek minősíthető.

A pszichiátriai ágyak számának csökkentése mellett a szociális ellátó helyek száma nem nőtt az ágyszámcsökkentésnek megfelelően, így az ellátórendszerben korábban is meglévő jelentős űr még tovább növekedett.

Nyilvánvaló az igény növekedése a különféleA különböző pszichiátriai járóbeteg-ellátási formák iránt. Ezek fejlesztése azonban az ágyszám lecsökkentésével párhuzamosan nem történt meg kellő mértékben. A pszichiátriai gondozók jelenleg is nagyfokban túlterheltek, komoly fejlesztések nélkül az ellátás összeroppanása fenyeget. Hasonlóan túlterhetek a gyermek- és ifjúságpszichiátriai gondozók és szakrendelők is. A struktúraváltás során a gyermekgyógyászati és a pszichiátriai ágyak száma is csökkent, ennek következtében szűkült a gyermek-és ifjúság pszichiátriai fekvőbeteg ellátás is.

I.3.3. A mentális egészséget befolyásoló ágazaton kívüli tényezők

Magyarországon „sajátos” kockázati tényezőnek kell tekinteni a rendszerváltással járó gyökeres gazdasági-társadalmi-politikai változások személyes feldolgozását, az ezekkel való megküzdést, amely még hosszabb távon is éreztetni fogja hatását.

A hazai kutatások szerint Magyarországon a lakosság rossz általános egészségi állapota miatti keresőmunkaképtelenség és , illetve általában a munkanélküliség, különösen a tartós munkanélküliség relatíve magas aránya a mentális egészségproblémák fontos kockázati tényezője. Az öngyilkossági magatartás tekintetében is a legfontosabb szociális tényező a munkanélküliség, de a képzetlen munkaerő kockázata csaknem hasonlóan magas. A magyar munkavállalók munkaterhelése az európai átlagnál nagyobb, a munkavállalói jogérvényesítési lehetőségek hiányosak, a munkahelyi stressz magasabb.

Az oktatási rendszer egyoldalúan a versengést preferálja az együttműködéssel szemben, Aa diákok túlterheltek, fokozott stressznek kitettek. Ugyanakkor aA felismerésre nem került, és a illetve kezeletlenül maradt gyermekpszichiátriai betegségek fokozzák az iskolai kudarcokat és csökkentik a képzésben eltöltött időt is.

I.4. Fő beavatkozási területek

I.4.1. Korszerű, egészség-központú egészségpolitika kialakítása

Ennek során a mentális egészség-problémákkal kapcsolatosan azok valós népegészségügyi súlyának, egyéni és társadalmi terheinek figyelembe vételével kell eljárni, és azokat az eddigi, inkább deklaratív szinten túl, valódi prioritásként kell rögzíteni. Az egészségpolitika kialakítása során a korábbinál lényegesen szélesebb körű egyeztetésre van szükség minden érdekelt fél bevonásával, ide értve a felhasználókat is.

I.4.2. A népegészségügyi intézményrendszer fejlesztése

A hazai egészségmonitorozó rendszer az elmúlt években jelentős fejlődésen ment keresztül, de a gyakorlatban történt változásokat egyelőre nem követte a jogi környezet korszerűsítése, valamint a szervezeti és finanszírozási feltételek biztosítása. Az egészséghatás-vizsgálatok egyes konkrét elemeinek módszertanát, magyarországi minta-programjait országos szintű koordinációban lehet a leghatékonyabban kialakítani és átadni a helyi szereplőknek. Ugyanakkor szükséges a regionális szintű, intézmények közötti együttműködés és munkamegosztás modelljeinek és szervezeti bázisának fejlesztése (egészségmonitorozási, módszertani feladatokat végző országos tudásközpontok, a felsőoktatási egészségtudományi központok kutatási, képzési és módszertani kapacitásai, regionális vagy alacsonyabb szintű döntéshozó testületek, személyek, mechanizmusok, regionálisan megjelenő, az egészség érdekében tevékenykedő társadalmi szervezetek erőforrásai, stb.). Hasonló módszertani támogatás és intézményrendszer kialakítására van szükség kistérségi szinteken is.

A népegészségügyi helyzet javítása alapvetően hozzájárul a gazdasági versenyképesség fokozásához is. A munkaerőpiacon az egészséges munkavállaló jobb eséllyel tud érvényesülni, kiszámíthatóan, megbízhatóan áll a munkáltató rendelkezésére. Olyan gazdaság tud jó eséllyel befektetőket vonzani, ahol a munkavállalók jó egészségi állapota lehetővé és hatékonnyá teszi a humán erőforrásba történő befektetést. A népegészségügyi fejlesztések egyik fő célja ennek megfelelően a társadalom aktivitásának, munkaképességének minél hosszabb időn keresztül való megőrzése, annak elérése, hogy az inaktívvá válás után is minél tovább fenntartható legyen a személy önellátásra, öngondoskodásra való képessége.

A munkahelyi stressz az aktív lakosság lelki egészségromlásának jelentős tényezője, szükséges a munkahelyi egészségvédelem és egészségfejlesztés programjainak szakmai, módszertani fejlesztése. , különösen a lelki egészségvédelem, stressz-hatások megelőzése, kivédése területén.

A lelki és magatartási zavarokkal kapcsolatban különösen fontos a megelőzési szemlélet, kiemelten ami egyrészt figyelmet fordít a megfelelő önismeret és életvezetés kialakítására, a mindennapi stressz hatások és konfliktus helyzetek kezelésére, feldolgozására, másrészt odafigyel a korai tünetek megjelenésére a betegségek kialakulása előtt, hiszen ebben a stádiumban a magatartási és lelki zavarok még lényegesen könnyebben előzhetők meg, a kórfolyamatok visszafordíthatók. Különösen fontos a depresszió, a szorongás, a pszichoszomatikus zavarok és az öngyilkosság megelőzése.

I.4.2. Az egészségügyi ellátórendszer szerkezetének és működésének ember-központú korszerűsítése

Az intézményrendszer fejlesztésének általános elvei

A pszichiátriai ágyak számát tekintve a csökkentés nem tűnik indokoltnak, azonban ésszerű átcsoportosításoknak, az intézményrendszer átalakításának helye lehet. A nagy pszichiátriai kórházak felől a kisebb, lakosságközeli pszichiátriai osztályok felé történő átcsoportosítás az egyik legfontosabb Elengedhetetlen a szociális ellátó hálózat olyan mértékű bővítése, amely „kiváltja” a jelenleg a kórházi ágyakon zajló szociális ellátást.

A problémák kezelését szolgálná az átfogó struktúraváltás az egészségügyi ellátórendszerben, amely az aktív, gyógyító ellátások preferálása mellett a krónikus és rehabilitációs ellátásokra és a prevencióra is lényegesen nagyobb hangsúlyt helyezne.

A korszerű, aktív pszichiátriai gondozás a lakosságközeli ellátásokra és a közösségi alapú pszichiátria elveire épül. Az egészségügyi ellátás struktúraváltási igénye és a területi különbségek mérséklése során elsődleges feladat a lakosságközeli ellátások (ennek keretében a járóbeteg-szakellátási formák fejlesztése), valamint az integrált regionális ellátórendszerek kialakítása, infrastruktúra fejlesztése.

Magyarországon a pszichiátriai kórházi ellátásban is egyre több a „fehér folt”, vagyis az olyan terület, ahol a legközelebbi elérhető osztály korántsem nevezhető lakosságközelinek. Ezt a kedvezőtlen tendenciát mindenképen meg kell állítani, lehetőség szerint meg kell fordítani. A gondozóhálózat megerősítésére eddig is égető szükség lett volna, a fekvőbeteg kapacitások csökkenése következtében ennek elmaradása az ellátás összeroppanásával fenyeget egyes területeken.

Mind az idősellátás, mind a rehabilitáció területén olyan komplex, integrált rendszert kell kialakítani, amely egyenlő hozzáférésű, megfelelő kapacitású, költség-hatékony és a rehabilitációs hálózat esetében a fogyatékosság, a funkciócsökkenés okozta szükségleteket, illetve az idősellátás során a változó életkori profilok mellett a különleges életkori igényeket is képes kielégíteni.

Területi szervezés

A jelenleg tervezett Többcélú Kistérségi Közösségi Központok létrehozása után a pszichiátriai ellátásnak is szervesen kapcsolódnia kell ehhez a szervezeti formához. Ebben az alapellátást támogató kistérségi pszichiátriai járóbeteg-szakellátó központok fejlesztésére van szükség, a megfelelő szociális ellátásokkal is integráltan. A pszichiátriai betegek ellátása szempontjából különösen fontos az otthonápolás kapacitásainak bővítése.

Kistelepülési szinten cCsak a legalapvetőbb néhány szolgáltatás biztosítható kistelepülési szinten – elsősorban a háziorvosi szolgálat továbbképzése, és egyes kompetenciák jogszabályi elismerése és finanszírozása mellett mobil tanácsadó-konzultatív szolgálat formájában. A szakmailag magasabb ellátási igényű esetek ellátása terén a kis- és mikrotérségi szinten kell keresni a megoldást, ahol a rendelkezésre álló szakembereket és forrásokat a költséghatékony működtetés érdekében koncentrálni lehet. Az ilyen innovatív intézmények legalapvetőbb szolgáltatásai közé tartoznak majd a családsegítés, a gyermekjóléti központ, a kistelepülési gyermekjóléti alapellátások koordinációja, a háziorvosi ellátás, és – egyes egyéb szakorvosi ellátások mellett – a pszichiátriai járóbeteg-ellátás is.

Ebben a fejlesztésben célszerűnek látszik első lépésként a meglévő gondozói hálózat megerősítése, helyenként területi fejlesztése. A gondozóknak a fejlesztés eredményeként képessé kell válnia a már meglévő többi ellátási forma, illetve ellátó intézmény számára a megfelelő pszichiátriai szakmai háttér biztosítására, valamint a rendszer helyi koordinálására. Az így megszilárdult „magra” épülhetnének rá az újonnan telepített ellátási formák és intézmények.

Az ellátórendszer korszerűsítése

§ Alapellátás

Az alapellátás fejlesztése során a háziorvos és a házi gyermekorvosgyógyász szerepe a prevenció során kiemelt lehet a mentális egészséget veszélyeztető kockázati tényezőkkel kapcsolatos tanácsadó-egészségfejlesztő tevékenységével, valamint a fokozottan veszélyeztetett lakossági rétegek kiemelt figyelemmel kísérésével. A háziorvosok igen fontos résztvevői lehetnek a pszichoszociális rehabilitációnak is a családdal való szoros együttműködésük, a beteggel kialakított hosszú távú jó kapcsolatuk és a páciensre vonatkozó sokrétű ismereteik következtében. Biztosítani kell, hogy a háziorvosok tevékenységét a pszichiátriai gondozók és pszichiátriai szakrendelések érdemben támogathassák konziliáriusi –konzultációs („konzultációs-kapcsolati pszichiátria”) szolgálat formájában.

§ Járóbeteg szakellátás

Ideális esetben a pszichiátriai gondozó egy- egy területi egység pszichiátriai ellátásának központja („community mental health center”). Ez a szerveződés hatékonyabb, mint a kórház központú pszichiátriai ellátás. Ennek megfelelően a pszichiátriai betegek közösségi szociális ellátása ideális esetben a pszichiátriai gondozói hálózat köré épül, azzal integrálódik és nem párhuzamos struktúraként jelenik meg. Ezt a rendszert egészítik ki a speciális gyermek-és ifjúsági pszichiátriai, valamint addiktológiai gondozók, illetve a kábítószerfogyasztók számának utóbbi években történt jelentős megugrása következtében a drogambulanciák.

A pszichiátriai szakrendelések működhetnek kórházakban (jelenleg „szakambulacia” néven), rendelőintézetekben, önállóan, továbbá magánrendeléseken. Olyan területeken, ahol jelenleg csak pszichiátriai gondozó működik, pszichiátriai szakrendelés kialakítása. A pszichiátriai szakrendelések alapvető feladata a járóbeteg ellátásban diagnosztizálható és kezelhető (de gondozásra nem szoruló) betegek diagnosztikája és terápiája lenne. A pszichiátriai szakrendelések feladatai közé tartozik az is, hogy a „rutin” ellátási igényeket meghalad ritka és/vagy speciális jártasságot, ellátási körülményeket igénylő diagnosztikai és terápiás tevékenységet végezzenek. A pszichiátriai szakrendelések (esetleg a gondozói hálózattal megosztva) feladata (lehetne) a társszakmák – kiemelten a háziorvosok - konzíliumi és konzultációs igényeinek kielégítése is

§ Fekvőbeteg szakellátás

A pszichiátriai és gyermekpszichiátriai osztályokat aktív-rehabilitációs részleg bontásban célszerű szervezni. A jelenlegi intézményrendszeren belül Aa pszichiátriai ellátás szisztematikus elkülönítését, „szegregációját” meg kell szüntetni. Az általános kórházakon belül megfelelő infrastruktúrájú pszichiátriai osztályokat kell létrehozni. Meg kell teremteni a fekvőbeteg osztályokon a korszerű pszichiátriai betegellátás tárgyi és személyi feltételeit, más szakmákkal azonos komforttal.

A fekvőbeteg ellátásban az ellátási szükségletnek jobban megfelelő ágystruktúrát kell kialakítani. Az aktív-krónikus arányt javítani kell. Ajánlatos a heveny, esetenként nyugtalan, vagy zavart, agitált betegek részére speciális biztonsági fokozatoknak megfelelő osztályok vagy részlegek kialakítása. Az egyes fokozatok közötti fokozatos átmenet lehetőségét biztosítani kell. A pszichiátriai, valamint a gyermek és ifjúságpszichiátriai rehabilitációs ágyakat a pszichiátriai ellátáshoz kell visszaintegrálni. A profiltisztítás során a drágán üzemelő “szociális ágyakat” a szociális ellátórendszerbe kell áthelyezni, a sürgősségi ellátást és a detoxikálást pedig az általános sürgősségi ellátásba kell integrálni és határozottan elkülöníteni az általános és gyermekpszichiátriai feladatoktól. Kerülendő akut pszichiátriai osztályon szövődmények nélküli alkohol- vagy drogbetegek, illetve a kizárólag más testi betegségeik miatt vagy a koruk miatt ápolásra szoruló idős személyek kezelése.

A pszichiátriai fekvőbeteg szakellátás kényszerűen teljesít szociális funkciót. Ennek egyik oka a rehabilitációs intézményrendszer lassú, késleltetett, egyenetlen ütemű fejlődése. Egy országosan kiépülő komplex rehabilitációs hálózat a fekvőbeteg ellátás szintjén forrásokat, illetve kapacitásokat szabadíthat fel, amelyek az alternatív ellátási formák fejlesztésére fordíthatóak.

§ Forenzikus pszichiátriai ellátórendszer kiépítése

A büntetőeljárásban a magyar joggyakorlatban a kirendelő hatóság nem csak arra vár választ az elmeorvos szakértőtől, hogy a terhelt szenved-e az elmeműködés kóros állapotában, hanem arra is, hogy a terhelt beszámítási képessége a terhére rótt cselekménnyel összefüggésben megtartott, kizárt, vagy korlátozott volt-e. Ennek megfelelően Az igazságügyi a büntetőjogi elmemegfigyelés nsem szorítkozhat pusztán a diagnózis felállítására, hanem célja elérése érdekében adatokat kell nyernie a beszámítási képesség vonatkozásában is. Ennek következtében a terhelt kivizsgálása a rutin eljáráshoz képest összetettebb feladatot jelent az intézet részére, speciális szakértelmet és a rutin gyakorlathoz képest több időbeli ráfordítást igényel a személyzet részéről. Magyarországon nincs speciális forenzikus pszichiátriai részleg, ezért hiányoznak a korszerű, a megfelelő biztonsági fokozatoknak megfelelő elhelyezési lehetőségek is. A feltételek hiánya ismét csak nagyobb személyzeti igénybevétel okoz. Kiemelendő a fiatalkorú bűnelkövetők elmeállapotának intézeti megfigyelésének kérdése. Jelenleg őket is az IMEI-be utalják be, ahol nem állnak rendelkezésre a feltételek a gyermekjogok alapvető figyelembevételére sem.

§ A polgári perrendtartásról szerint a bíróság gondnokság alá helyezés a gondnokság alá helyezés módosítása, illetve megszüntetése iránti perekben az alperes elmeállapotának vizsgálatára igazságügyi elmeorvosszakértőt rendel ki. Ha a szakértői vizsgálattal kapcsolatban az alperes hosszabb ideig tartó megfigyelésére van szükség, vagy az alperes a szakértői vizsgálaton ismételt idézés ellenére sem jelenik meg, a bíróság elrendelheti az alperes megfelelő fekvőbeteg-gyógyintézetben való - legfeljebb harminc nap időtartamú - elhelyezését. A gondnoksági perekkel kapcsolatosan sem elegendő a rutin gyakorlatban szokásos diagnózis felállítása, a szakértőnek a beutalt belátási képességének (cselekvőképességének) kizártságáról, korlátozásáról, utóbbival kapcsolatban esetenként a korlátozással érintendő ügycsoportokról is nyilatkoznia kell – sőt, valójában ezek a döntő kérdések. Ezek megítélése hasonló plusz tárgyi- és személyi többletforrásokat igényel(ne) – a speciális biztonsági fokozatok kivételével – mint amelyeket a büntetőeljárás kapcsán érintettünk.

§ Közösségi alapú ellátórendszer kialakítása

Hatékony közösségi ellátás feltételezi a medikális ellátórendszer fent jelzett decentralizálása mellett az egészségügyi, illetve szociális ellátó rendszer integrálását, működésének koordinálását. Ehhez közösségi ellátó központokat kell létrehozni, amelyekben egyaránt elérhető a közösségi alapú egészségügyi gondozás (pszichiátriai és gyermekpszichiátriai gondozók, stb.) és a speciális szociális alapellátás, nappali ellátás. Ez a szociális munka dominánsabb megjelenését, a kórházban végzett szociális munka átalakítását jelenti az egészségügyi ellátásban.

A közösségi alapú, lakosságközeli ellátó hálózat elemei

· Pszichiátriai gondozó hálózat mobil krízis szolgálattal

A gondozók száma évek óta állandó, területi megoszlásuk, kapacitásuk azonban egyenetlen. Ennek a helyzetnek a javítása elengedhetetlen, mivel a közösségi alapú járóbeteg ellátás alapintézményeként a pszichiátriai és gyermekpszichiátriai gondozók megfelelően fejlesztett hálózatának kell működnie. A jelenlegi gondozóhálózat fejlesztése során a jelenlegi, túl nagy ellátási körzeteket lényegesen csökkenteni, a dolgozók létszámát jelentősen növelni kell, ugyanakkor a krízisellátás, a szociális ellátás egyes elemeit a beteg közvetlen lakókörnyezetébe kell áthelyezni a gondozó intézményéből (esetmendzser-szemlélet.)

A gondozóközpont keretében működő mobil krízisszolgáltatás olyan multidiszciplináris munkacsoportban valósítható meg, amelyben pszichiáter, gyermekpszichiáter, pszichológus szociális munkás, mentálhigiénés szakember, családgondozó vesz részt, az aktuális szükségletnek megfelelően. Célja, hogy a pszichés, pszichoszociális, egzisztenciális krízisben lévők és hozzátartozóik saját közegükben kapjanak minél hatékonyabb segítséget, megelőzve ezzel a krízisállapotok szövődményeit, ide értve az öngyilkosságot és az intézményi elhelyezést is.

· Nappali kórház

Olyan ellátási forma, amely a járó- és fekvőbeteg – szakellátás között jelent átmenetet, lehetővé teszi a betegek fokozatos rehabilitációját, amelynek keretei között a pszichiátriai kontroll egyre közvetettebb és segít az egyre önállóbb életvitel kialakításában. Fontos előnye a nappali kórházak létesítésének, hogy „kiváltják” az aktív kórházi pszichiátriai ágyakat, valamint kivédhetik a hosszan tartó kórházi kezelés hospitalizációs szövődményeit. Ez azonban nem ágyszámcsökkentést, hanem profilváltást kell, hogy jelentsen.

Az akut nappali kórház tevékenységei: akut biológiai ellátás, illetve a közösségi járóbeteg ellátás felé irányítás, valamint a család bevonása, felkészítése a beteg ellátására a járóbeteg ellátás során.

A krónikus nappali kórház célcsoportja a krónikus súlyos pszichiátriai betegek. Tevékenységei: bio-, pszicho- szociális gondozás, pszichoterápia, szocioterápia, rehabilitáció.

· Nappali ellátást nyújtó szociális intézmények

Ide tartozik a pszichiátriai betegek nappali intézménye, illetve a szenvedélybetegek nappali intézménye. A családsegítő szolgálat feladatai a szociális és egyéb információs adatok gyűjtése az ellátást igénybe vevő megfelelő tájékoztatása érdekében; pszichológiai, jogi és egyéb tanácsadás; segítségnyújtás az egyének, a családok kapcsolatkészségének javításában. A nappali klubok a kliensek szükségleteire reagálva komplex családgondozási feladatokat is ellátnak, de feladatkörük eltér a családsegítők szolgáltatásaitól, ugyanakkor támaszkodnak a családsegítők tevékenységére, különösen az adósságkezelés, lakhatási támogatások igénybevétele kapcsán.

· Közösségi alapú rehabilitációs ellátások

A komplex rehabilitációs hálózat kialakítása magába foglalja a szociális szakellátást, a hospice elemeinek összehangolásával kialakított ápolási osztályokat, a foglalkoztatókat és nappali kórházakat. A rehabilitációs ellátásnak szervesen illeszkednie kell az akut ellátáshoz, annak érdekében, hogy a gyógyítás mellett az önellátási képesség és a munkaképesség visszanyerése is kellő hangsúlyt kapjon. A rehabilitációs ellátásnak egyrészt igazodnia kell az egyes progresszív szintek sajátosságaihoz, másrészt speciális saját ellátórendszer kialakítására van szüksége. Emellett fejleszteni kell a járóbeteg- nappali- és mobil szolgáltatások palettáját is annak érdekében, hogy a rehabilitáció a lakosságközeli ellátások között elérhető legyen.

· Védett lakhatási programok

A védett lakhatási programok célja egyrészt, hogy az intézményes ellátások igénybevétele csökkenjen, másrészt (re)habilitációs eszközként az önálló életvitelhez, önellátáshoz, öngondoskodáshoz szükséges készségek, képességek fejlesztésével a személyt (re)integrálja a társadalomba, ide értve azt is, hogy az ellátásban részesülő személy szociális segítséggel megteremtse saját lakhatási feltételeit. Ide tartoznak a védett lakások, védett bérlemények azok számára, akik megfelelő felkészítéssel, önállóság megteremtésével képesek védett körülmények közé kiköltözni az intézményekből. Az önálló életvitelre való képesség kialakítását szolgálja a pszichiátriai betegek lakóotthona, vagy az átmeneti intézmények, amelyek egy közbenső „lépcsőfok” az intézményi élet és a teljes közösségi integráció között.

· Védett munkahelyek

Konzultatív pszichiátria

A konzultatív (liaison) pszichiátria általános célja: optimális pszichiátriai ellátás biztosítása az egészségügyi ellátórendszer nem pszichiátriai ellátást igénybe vevő fekvő- és járóbetegei számára társszakmák orvosaival való együttműködés keretében. Ebben a keretben fő feladatai a nem pszichiátriai ellátásban részesülő, mentális zavarban szenvedő betegek korai felismerése, kezelésbe vétele, segítségnyújtás a „szomatikus” ellátásban részesülő betegek pszichés problémáinak kezelésében, legáltalánosabban a betegeket kezelő (nem pszichiáter) orvosok, szakemberek számára szakmai (diagnosztikus, terápiás, stb.) segítség nyújtása.

Fontos fejlesztési feladat a A szociális és egészségügyi ellátások integrálása és az idősellátás korszerűsítése.

A fejlesztés középpontjában a bentlakásos (átmeneti és tartós) intézményeknek kell állnia, de ezek köré az integrált szolgáltatások kialakítása érdekében olyan alapszolgáltatási feladatok szervezhetők, mint az étkeztetés, idősek nappali ellátása, házi segítségnyújtás, illetve jelzőrendszeres házi gondozás, családtagok számára biztosított tanácsadás, felkészítés stb. A fejlesztés a meglevő intézmények korszerűsítésére, épületek átalakítására, újak létesítésére, berendezésére, a humánerőforrás képzésére irányul, középpontjában az integrált alapszolgáltatások fejlesztésével - kiegészítve a családtagok számára biztosított tanácsadással, felkészítéssel – rehabilitációs szolgáltatással, átmeneti, lakóotthoni, védett lakhatási formákkal.

Az idősellátás korszerűsítése

Célja az időskorúakról gondoskodó komplex és integrált rendszer kialakítása (geriátriai szakkórházak, nappali kórházak, foglalkoztatók, szociális alap- és szakellátások, az info-kommunikáció fejlesztésével). Az idősek ellátásának leghatékonyabb formája az integrált, személy központú ellátás, amely elsősorban összekapcsolt intézményi hálózatokkal valósítható meg. A geriátriai szakmai szempontokat érvényesíteni kell a sürgősségi, akut, posztakut és hosszú távú ellátásokban. A sürgősségi és akut ellátást olyan, sürgősségi osztállyal rendelkező kórházakban kell megvalósítani, ahol minden lehetséges eszköz rendelkezésre áll. Emellett célszerű a fekvőbeteg szakellátás keretén belül a lakóhelyhez közel eső geriátriai szakórházak kialakítása, ahol a posztakut és hosszú távú ellátás történik. A fekvőbeteg ellátás helyett a geriátriai állapotfelmérés és konzultáció eszközeivel az alapellátáshoz kapcsolódó nappali kórházak kialakítása szükséges, amelyek szakkonzultációs lehetőséget biztosítanak a háziorvosok számára. A háziorvosok geriátriai szakmai továbbképzését magasabb szintre kell emelni. Az integrált rendszereken belül meg kell oldani az egypontos belépés és a komplex mediko- szociális ellátás lehetőségét.

I.5. Az egészségügyi forrásképző és -elosztó rendszerek korszerűsítése

Jelenleg a szociális ellátások normatív állami finanszírozása, illetve az egészségügyi ellátás OEP finanszírozása egymás szolgáltatásait nem támogatja. A rugalmas megoldás alapját a feladatfinanszírozás, a szolgáltatás alapú finanszírozás jelenthetné, amelyben érvényre juthat az azonos feladat – szervezettől független – elvégzése esetén is a közös, megosztott, vagy kettős finanszírozás is. A konzultatív pszichiátria sem képzelhető el rugalmas, a feladathoz rendelt finanszírozás nélkül. Természetesen ehhez a megfelelő minőségi kritériumok kidolgozása, ellenőrzése is szükséges. A jelenleg hatályos jogszabályok sem teszik lehetővé a célszerű finanszírozási modelleket, a rendszer átalakításának tehát előfeltétele a terület újraszabályozása.

A megfelelő minőségű szakmai protokollokon alapuló, a hazai viszonyokra adaptált, bizonyítékokon alapuló finaszírozási protokollok létrehozása és működtetése a költség-hatékony működés fontos előfeltétele. A hazai adaptáció érdekében meg kell határozni a várható lakossági szükségleteket, és fel kell mérni a valós hazai ráfordításokat. Szükséges a közösségi alapú szolgáltatások szektorsemleges finanszírozása.

I.6. Egészségügyi informatika és egészség-kommunikáció fejlesztése

Stratégiailag átgondolt, hosszú távú differenciált kommunikációra van szükség, felhasználva az új internetes és távoktatási lehetőségeket is. A néhány témára, kiemelt prioritásokra koncentrált programok jobban kommunikálhatók és jobban tudatosíthatók a társadalomban, mint a sok szálon folyó programok.

A mentális betegségekről, problémákhoz kapcsolódó ismeretterjesztés szerepe a támogató társadalmi háttér megszerzésében is fontos szerepet játszik. Ezért a pszichiátriai ellátás javítása érdekében igen fontos, hogy a szakma elősegítse a mentális betegek érdekében a civil szervezetek alapítását, elterjedését, a laikusok és a szakemberek kölcsönös bizalmon alapuló együttműködését.

I.7. Humán erőforrás fejlesztése

Szükség van a szakterületen különösen, illetve az egészségügyben általában a munkavállalók mobilitásának növelésére, mobilitást ösztönző programok indítására. Olyan vonzó életpálya modellek kialakítása szükséges, amelyek mind a szakmai karrier, mind pedig a szociális biztonsági rendszer erősítésével segítik a szakemberellátást.

Újra kell gondolni és rendszerezni a szakorvosok, általános orvosok, ápolók, más egészségügyi és szociális szakképzettségű személyek szakmai kompetenciáját. Lehetőséget kell adni a szakorvosi, illetve orvosi munka egyes részterületein más, a feladatra magasan képzett egészségügyi szakdolgozók és szociális szakemberek alkalmazására, természetesen megfelelő képzés, illetve szakmai felügyelet mellett.

Természetesen a szakterületen is érvényesülnie kell a munkahelyi egészségfejlesztésről általában leírtaknak, különös tekintettel a segítő szakmákban foglalkoztatottak kiégésének megelőzésével és kezelésével kapcsolatos programokra, amelyek fokozhatják a szakterület munkaerő megtartási képességét. Ezek a programok lényegében rendelkezésre állnak, legfeljebb megfelelő adaptálásukra – és természetesen a futtatásukhoz szükséges tárgyi és személyi feltételek biztosítására – van szükség.

I.8. Kutatás-fejlesztés és egészségipar támogatása

Alapvető érdek, hogy a tudásközpontokban, innovációs műhelyekben létrehozott szellemi tulajdonhoz kapcsolódó anyagi haszon helyben maradjon, illetve minél nagyobb mértékben szolgálja a további fejlesztéseket, s egyúttal alkalmas legyen a kutatásban, innovációban érintettek ösztönzésére.

· A szakterületen – ahogy az egészségügyben általában - az objektív klinikai kutatási eredmények kritikus és szisztematikus elemzésére alapozott szolgáltatói, biztosítói és egészségpolitikai döntéshozatali mechanizmusok kialakítására van szükség. Ennek főbb területei a bizonyítékokon alapuló orvoslás, az egészség-gazdaságtan, az egészségügyi technológia-értékelés, valamint a minőségfejlesztési rendszer, amelyek átfogó képzési és tudományos-módszertani műhelyek hálózatán alapuló intézményrendszeren kell alapulnia.

I.9. Szabályozási elemek

A szakmai minimumfeltételek meghatározásánál a cél a betegek szakmailag legmagasabb szintű ellátásának elősegítése. A szabályozási feladat mind a meglévő, mind az új, illetve fejlesztendő ellátási formák mögöttes tartalmának meghatározása. Ennek során olyan feltételeket kell kialakítani, amelyek reálisan teljesíthetők, ugyanakkor biztosítják azt a szakmai tartalmat is, amely szükséges a pszichiátriai betegek megfelelő szintű ellátásának biztosításához. Az azonos tevékenységi körökben működő egészségügyi és szociális intézmények esetén a szabályozást egységesíteni kell. Végeredményben Oolyan szabályozás kialakítását tartjuk célszerűnek, amelyben pontosan meghatározott, hogy az egyes szolgáltatók, intézmények, pontosan milyen tevékenységeket végezhetnek és ehhez milyen személyi és tárgyi feltételeket kell biztosítaniuk. Már az elnevezés szintjén is fontosnak tartjuk, hogy különüljenek el az egészségügyi, illetve szociális ellátások. A közösségi pszichiátria elnevezést szerencsés lenne az egészségügyi tevékenységekre fenntartani, és ettől a szociális ellátásokat elkülöníteni és közösségi alapú szociális ellátások összefoglaló névvel illetni.

A szociális- egészségügyi közös ellátó-helyek esetében a szabályozási feladat az, hogy speciális, integrált finanszírozási szisztéma kerüljön kidolgozásra, például az azonos szociális ellátó-helyhez telepített, de külön szociális és külön egészségügyi tevékenységekre történő szétválasztás és a szétválasztás alapján megvalósított finanszírozás által.

III. Bevezető

1. A dokumentum megalkotásának célja, mandátuma

A LELKI EGÉSZSÉG ORSZÁGOS PROGRAMJA (LEGOP) sokéves hiányt pótol a magyar egészségpolitikában. A lakosság aggasztóan rossz lelki egészsége, a hosszú ideje halmozódó szakmai problémák egyaránt jelentős változtatások szükségességét vetik fel. Ennek feltételei most kedvezőek: egyrészt a II. Nemzeti Fejlesztési Terv (II. NFT) keretében a korábbiakhoz képest hatalmas fejlesztési források fognak megnyílni 2007-13 között, másrészt a nemzetközi környezet is kedvezően alakul: az EU felismerve a lakosság mentális egészségében mutatkozó jelentős problémákat, megkezdte az európai mentális stratégia és arra alapozott szakpolitikák kidolgozását.

Az utóbbi években nyilvánvalóvá vált, hogy számos, népegészségi szempontból kiemelten fontos testi betegségnek alapja, ill. fontos kockázati tényezője mentális természetű. Különösen érvényes ez hazánkban, ahol az elkerülhető halálozásban a lelki tényezők szerepe vitathatatlan (stressz, önsorsrontó megküzdési stratégiák, alkohol, öngyilkosság, magas vérnyomás, kardiológiai betegségek). Mindez az eddigi népegészségügyi programokban nem szerepelt.

A II. NFT egyik fő célkitűzése a megújuló, egészséges társadalom megvalósítása. A fejlesztések egyik fő iránya az emberi erőforrások – és ennek elengedhetetlen részeként - a testi és lelki egészség fejlesztése. A szakmai törekvések egybeesése az általános társadalmi fejlesztések irányaival nagy lehetőséget kínál a magyar lakosság lelki egészségének javítására, az ahhoz szükséges fejlesztések végrehajtására.

A LEGOP a 2007-13-ig tartó – több kormányzati cikluson átívelő – szakmai fejlesztés alapja. A stratégiai dokumentum megalkotásának célja a lelki egészség javítását célzó szakpolitikák és a leghatékonyabb fejlesztések meghatározása, rendszerszerű összefoglalása, a fejlesztési lépések programozása, a szükséges erőforrások felmérése, a megfelelő ütemterv kialakítása.

Hangsúlyozni kell, hogy a rég várt lehetőség nem csupán az évtizedek óta csak részben megvalósult fejlesztések pótlását, hanem a források „okos” felhasználásával a lelki egészség fejlesztésének, megőrzésének, a lelki problémák enyhítésének, a betegségek gyógyítását és a rehabilitációt, reszocializációt szolgáló rendszer struktúrájának szükséges átalakítását és korszerűsítését is szolgálhatja.

2. Előzmények

2.1. Nemzetközi

1. WHO Európai Miniszteri Konferencia a Mentális Egészségről. Szembenézve a kihívásokkal, megoldásokat keresve Finnország, Helsinki, 2005. január 12-15 (http://www.vedohalo.hu/europai-nyilatkozat-mentalis-egeszsegrol.doc )

2. World Health Organization Regional office for Europe: Mental health: facing the challenges, building solutions. Report from the WHO European Ministerial Conference (http://www.euro.who.int/main/WHO/Home/TopPage)

3. "A népesség mentális egészségének javításáról - Az Európai Unió mentális egészségi stratégiájának kialakításához" címmel (Green Paper "Improving the Mental Health of the Population. Towards a Strategy on Mental Health for the European Union") (http://www.eum.hu/eum/eum.news.page?pid=DA_115469 http://ec.europa.eu/comm/health/ph_determinants/life_style/mental/green_paper/menta_gp_en.pdf)

4. „Moving to social integration of people with severe mental illness: from policy to practice” Suzanne Wait and Ed Harding , ILC-UK February 2006 (http://www.ilcuk.org.uk/downloads/Severe%20mental%20illness%20report%20pdf%20Mar%2006.PDF)

2.2. Hazai

5. Egészségügyi Fejlesztéspolitikai Koncepció (http://www.eum.hu/eum/plumtree_files/noderoot/publish/eszcsm_internet_felc3bclet/portlet_folder/magyar/cimlap/eu/sikeres_magyarorsz%C3%A1g%C3%A9rt_program_ii__nft_/eg%C3%A9szs%C3%A9g%C3%BCgyi_fejleszt%C3%A9spolitikai_koncepci%C3%B3_6.pdf)

6. Egészséges Társadalom Komplex Program http://www.nfu.gov.hu/index.nfh?r=&v=&l=&d=&mf=&p=-letoltes_Egeszseges_Tarsadalom_komplex_program.doc

7. II. Nemzeti Fejlesztési Terv (2007-2013) (http://www.erak.hu/nft/nft.html)

8. TÁRSADALMI MEGÚJULÁS OPERATÍV PROGRAM http://www.kdrfu.hu/doc/tamop_061220_beadott.pdf

9. TÁRSADALMI INFRASTRUKTÚRA OPERATÍV PROGRAM http://www.kdrfu.hu/doc/tiop_061220_beadott.pdf

10. Buda B. (szerk): Alkoholpolitikák 2. Népegészségügyi alkoholpolitika WHO, EUROCARE, EU és más szakanyagok, külföldi ás hazai állásfoglalások

11. Népegészségügyi alkoholpolitika (WHO, EUROCARE, Eu és más szakanyagok és hazai állásfoglalások). Országos Addiktológiai Intézet, Budapest, 2006

12. Közös kincsünk a gyermek. Nemzeti Csecsemő- és Gyermekészségügyi Program (http://www.eum.hu/eum/plumtree_files/noderoot/publish/eszcsm_internet_felc3bclet/portlet_folder/magyar/rovatok/eg%C3%A9szs%C3%A9gpolitika/gyermekeg%C3%A9szs%C3%A9g%C3%BCgy/k%C3%B6z%C3%B6s_kincs%C3%BCnk_a_gyermek_6.pdf)

13. A szív és érrendszeri betegségek megelőzésének és gyógyításának nemzeti programja http://www.eum.hu/letoltes.php?d_id=859

14. Nemzeti Rákellenes Program http://www.eum.hu/letoltes.php?d_id=858

15. A dokumentum jelentősége, idővonala

A LEGOP az egészségügyi és a szociális ágazat közösen kialakított több éves fejlesztéseinek programdokumentuma. A dokumentum szakmai és társadalmi egyeztetést követő, tárcák által történő elfogadása egyértelműen meghatározza a lelki egészséget érintő szakpolitikákat, valamint megszabja azok megvalósítását célzó valamennyi fejlesztést.

A LEGOP 2020-ig tekint előre, felülvizsgálata és esetleges módosítása ötévente esedékes, azonban indokolt esetben ennél gyakrabban is módosítható.

3. A dokumentum kapcsolódása az országos fejlesztéspolitikai dokumentumokhoz

Az EU forrásokra alapozott, 2007-13-ig tartó fejlesztéseket meghirdető „Az Új Magyarország programja” címet viselő dokumentumban a 2007 és 2013 közötti középtávú fejlesztési célok egyikeként a megújuló, egészséges társadalom megvalósítását határozza meg. A célok megvalósítására 5 fejlesztési tengely mentén tervezik átfogó, operatív programokban megtestesülő beavatkozásokat. A dokumentum 2. fejlesztési tengelyként az emberi erőforrások fejlesztését nevesíti. Az 1. ábra mutatja be „Az Új Magyarország programja” céljainak és a tervezett beavatkozásainak rendszerét:

1. ábra: „Az Új Magyarország programja” céljainak és a tervezett beavatkozásainak rendszere

Az emberi erőforrások fejlesztéséhez döntően „TÁRSADALMI MEGÚJULÁS OPERATÍV PROGRAM, TAMOP” illetve a „TÁRSADALMI INFRASTRUKTÚRA OPERATÍV PROGRAM , TIOP” operatív programok kapcsolódnak. A lelki egészséghez kapcsolódóan az előbbi főként az egészségfejlesztés, az oktatás és képzés, az utóbbi túlnyomóan a szociális és egészségügyi infrastruktúra fejlesztését biztosíthatja. Ugyancsak a lelki egészség javítását szolgáló fejlesztések kaphatnak szerepet a „Konvergencia regionális OP” illetve a Közép-Magyarországi ROP, KMROP” operatív programokban, ahol fejlesztési prioritásként jelenik meg a „humán és közösségi infrastruktúra térségi dimenzióinak fejlesztése, valamint a közszolgáltatások hatékony és racionális térségi ellátásának biztosítása”, illetve a „közszolgáltatási szektor- és intézményrendszer fejlesztése”.

Alkohol- és Drogstratégia

A LEGOP koncepciója szükségszerűen rendezett és strukturált viszonyrendszerben kell lennie a Magyarországon már létező és működő más stratégiákkal és fejlesztési programokkal. Hazánkban a lelki egészséget veszélyeztető legjelentősebb kockázati tényezők között vannak a különböző szerfogyasztásból eredő veszélyeztető faktorok. Az alkohol—függők és problémás alkohol-fogyasztók száma egyes becslések szerint eléri a 800.000-et, a szövődmények egyre súlyosabbak, egyre korábbi életszakaszban jelennek meg, az alkohol-probléma az egyén egészségének károsításán túl súlyos lelki egészségkárosodást okoz a családban, az ivó szűkebb és tágabb környezetében. Az ivási szokások változása külön veszélyeket hordoz, az ivó nők száma gyarapszik, az ivási mintázatuk a férfiakra jellemzőéhez közelít. Az alkohol-fogyasztás a fiatalok körében nő, a lerészegedések előfordulása egyre korábbi életkorban jelenik meg, a rendszeresen ivó fiatalok aránya minden korcsoportban növekedett. Elsősorban a tömény italok fogyasztása emelkedett a fiatalok körében, az ehhez társuló fokozott kockázatokkal.

Az illegális szerek fogyasztása elsősorban a fiatalok körében jellemző, kockázatai emiatt évtizedekre előre meghatározhatják generációk lelki egészségének alakulását. A szereket kipróbálók arányszáma évről évre növekszik, ezzel együtt a problémás szerfogyasztók száma is emelkedik.

Az egyes szer-fókuszú stratégiák célrendszere illeszkedik a LEGOP átfogó célrendszeréhez (pl. Nemzeti Stratégia a Drogprobléma Visszaszorítása Érdekében – 2000 OGY-határozat, Nemzeti Alkohol-politika – véglegesítés alatt, Népegészségügyi Tárcaközi Bizottság elfogadta). A célrendszer beillesztése a LEGOP logikai rendszerébe erősíti az alkohol- és drogstratégia megvalósítását, elősegíti a hazai addiktológiai pszichiátria nemzetközi standardok szerinti pozicionálását, működését, és gazdagítja és hatékonyabbá teszi a LEGOP-ot. Tekintettel arra, hogy az alkohol- és drogfogyasztás, valamint a dohányzás elleni küzdelemnek önálló dokumentumai vannak, elkülönült szakmai grémiumai működnek, a LEGOP-ban ezekkel a témákkal részleteiben nem foglalkozunk.

Az egyes stratégiák megvalósításának eszköztára közvetlenül hozzájárulhat a LEGOP operatívvá tételéhez, számos már meglévő módszer, program tapasztalatai hasznosíthatók a LEGOP megvalósításában (pl. iskolai prevenciós programok értékelése és tapasztalatai, önsegítő csoportok szervezése és működése, lakossági kommunikáció stb.).

Egészséges Társadalom Komplex Program (ETKP)

Az Egészségügyi Minisztérium és a Nemzeti Fejlesztési Hivatal komplex programja, amelynek célja elsősorban „a lakosság (munkaerő) egészségi állapotának javítása, az egészségügyben dolgozó humán tőke minőségének (és az ágazat munkaerőmegtartó-képességének) fokozása, magas színvonalú egészségügyi közszolgáltatásokra, mint alaptevékenységre épülő egészségipar fejlesztése, és ezen keresztül az ország nemzetközi versenyképességi potenciáljának emelése”. A program többek között áttekinti Magyarország demográfiai mutatóit, a halálozási arányszámokat, a versenyképesség csökkenésének tényezőit, a termeléskiesést jelentő betegség következtében kieső munkanapok számát, valamint az egészségügyi rendszer struktúráját és működését. Javaslatot tesz a fenti célok eléréséhez szükséges egészségügyi rendszer átalakítására, valamint az ágazatokat összefogó prioritásokra és a változtatások preferencia területeire is.

A program - habár néhány helyen kapcsolódik a lelki egészség megőrzéséhez és fejlesztéséhez - azonban a lelki tényezők, mint erőforrás, valamint a mentális betegségek kiemelkedő morbiditási és mortalitási mutatói hiányoznak az ETPK-ból . A lelki zavarok a társadalomra rótt igen nagy terhei miatt a mentális megbetegedések magas prioritással kell szerepeljenek a programban, amely ebből a szempontból kiegészítésre szorul. Különösen fontos hangsúlyozni a pszichiátriai megbetegedések előfordulásának gyakoriságát, a cirrhosisban elhunytak számát, a munkanélküliség lelki okait és rizikófaktorait, a termelés kiesést okozó megbetegedésekben a mentális betegségek arányát, a depresszió és az öngyilkosság magas prevalenciáját. Fontos lenne kiemelni az alkoholbetegség és a depresszió szűrését, a pszichiátria szerepét a sürgősségi ellátásban, a krízisellátás lehetőségeit, valamint jelezni a mentális betegségek ellátásának speciális infrastrukturális és működési igényeit. (nappali kórház, pszichiátriai gondozók, a pszichiátriai ellátás nem alkalmas mátrix rendszerben, stb.) A pszichiátriai rehabilitáció is önálló, komplex terület, valamint a programban hiányzik a demenciák ellátásában a pszichiáter megemlítése. Az anyagban a pszichiátria hiányszakmaként kerül megemlítésre, amely pontosan tükrözi az aktuális helyzetet.

Társadalmi Megújulás Operatív Program (TÁMOP)

A program feltárja a magyar munkaerő-piac, a munkaerő-piaci szempontból hátrányos helyzetű csoportok jellemzőit, belefoglalva a halmozottan hátrányos csoportokat is. Tárgyalja, a magyar lakosság végzettségi és képzettségi szintjét, a felnőttkori képzést, az egészségi állapotot, a társadalmi kirekesztődés arányait, valamint értékeli az érintett intézményrendszereket. Stratégiájában a hangsúlyozza a munkaerő-piac kereslet és kínálatának összehangolását, a területi különbségek csökkentését, a változásokhoz való alkalmazkodás segítését, a tudásbázis és az innováció fejlesztését, az egészségi állapot és a munkavégző képesség javításának lehetőségeit, valamint a társadalmi összetartozás erősítését.

A prioritások közül többek között az oktatás, képzés, innováció mellett kiemeli a társadalmilag hátrányos helyzetű emberek társadalmi befogadásának az erősítését, amelyekhez a LEGOP programja közvetlenül és nagyon sok egyezéssel tud kapcsolódni.

Hangsúlyozza, hogy a „szenvedélybetegek, pszichiátriai betegek számára hiányosak a rehabilitációhoz szükséges terápiás programok, holott ezek megléte, elérhetősége alapfeltétele annak, hogy alapvető problémájukat megoldhassák, és ezt követően bekapcsolódhassanak a különböző felkészítő, képzési, illetve foglalkoztatási programokba. Kiszolgáltatott helyzetüket tovább növeli a munkáltatók részéről velük szemben megnyilvánuló diszkrimináció is.” „A sérülékeny, veszélyeztetett társadalmi csoportok körében (tartósan inaktív személyek, hajléktalan emberek, pszichiátriai- és szenvedélybetegek, bentlakásos szociális intézmények fogyatékos, szenvedélybeteg lakói, fogvatartottak és börtönből szabadulók, gyermekvédelmi gondoskodásból kikerülők), illetve a leghátrányosabb helyzetű települések lakói esetében jelentős a szegénység kockázata és annak továbbörökítése. Munkaerő-piaci integrációjuk csak hosszabb folyamat eredménye lehet, amelyben a szociális és mentálhigiénés szolgáltatások szerepét erősíteni kell." A TÁMOP kiemeli, hogy „az utóbbi évek jelentős fejlesztései ellenére is igaz, hogy a fogyatékos emberek, a pszichiátriai és szenvedélybetegek, hajléktalan személyek nappali ellátásai sok helyen nem épültek ki, illetve az igényekhez képest kapacitás-hiányokkal küzdenek, valamint nagyfokú különbségek mutatkoznak a hozzáférés lehetőségeiben a városi és vidéki térségekben élők között. További probléma, hogy a rendelkezésre álló nappali és a rehabilitációs, reszocializációs célú bentlakásos szolgáltatások sem készítik fel megfelelően a gondozottakat a későbbi önálló életvitelre, és ezáltal a munkaerő-piaci kihívásokra." A szociális alapszolgáltatást nyújtó nappali intézmények rehabilitációs tevékenységet az empowerment szellemében kell végezni, amelyben az önálló életvezetés, a személyes hatékonyság, a megküzdési képességek(coping) fejlesztése a prioritás. Ezt a tevékenységet azonban a jelenlegi személyi feltételek és források nem támogatják kellőképpen. A rehabilitációs célú bentlakásos intézményekben ellátottak száma csekély és bár ezek az intézmények a reszociálizációhoz szükséges empowermentre törekszenek, de ezt a törekvésüket az ápolási intézményben eltöltött idő negatívan befolyásolja az ezekben uralkodó paterrnalisztikus szemlélet miatt. Az operatív program szorosan kapcsolódik a LEGOP prioritásaihoz, egy új támogatási rendszer finanszírozásához fog hozzájárulni. A program támogatni javasolja a megváltozott munkaképességű és fogyatékos emberek foglalkoztathatóságának javítását, különös tekintettel a képzésben való részvétel ösztönzésére. A foglalkozási rehabilitációban az Állami Foglalkoztatási Szervezetnek (ÁFSZ-nek) kiemelt, koordináló szerepet javasol.

Az egészségfejlesztési tevékenység csak a célcsoportok kisközösségeinek bevonásával, az emberek közvetlen megszólításával képes célt érni. A teljesen hiányzó regionális szint, valamint a települési szinten meglévő védőnői ellátás, közösségi ápolás, otthonápolás -amelybe a közösségi pszichiátriai szolgálat is beletartozna – facilitálása szükséges.

A támogatás része kell legyen, „a személy legalapvetőbb problémáját kiküszöbölő segítség biztosítása is, ami hajléktalanok esetében a biztonságos lakhatási megoldások felkínálása (pl. félutas ház, szálló, szociális bérlakás, albérlet) a fogyatékossággal élő, szenvedélybeteg, pszichiátriai beteg embereknél pedig ezen túlmenően a rehabilitációt támogató programok elérhetővé tétele.” Az emberi erőforrások fejlesztésében kiemelten javasolja az innovatív szociális és gyermekjóléti ellátások fejlesztését, a családtagok gondozását végző nők visszatérését a munkaerő-piacra. A család és a munkahely összeegyeztetése szempontjából szintén fontosnak ítéli a fogyatékossággal élő, idős, illetve egyéb okból rászoruló családtagok gondozását, a rászoruló otthonában nyújtott szolgáltatások fejlesztését.

Társadalmi Infrastruktúra OperatívProgram (TIOP)

A LEGOP több ponton is szorosan kapcsolódik a Magyar Köztársaság Kormánya által előkészített munkaanyaghoz, amely külön fejezetben tárgyalja az egészségügyi, egészségfejlesztési infrastruktúrát. A LEGOP programja ehhez elsősorban az Ellátórendszer alfejezettel illeszkedik. A TIOP program általános leírásából hiányzik a mentális betegségeket ellátó rendszer infrastruktúrájának a leírása, azonban a részletes kifejtésben megtalálhatók azok a korszerű elvek, amely a mentális betegségeket ellátó infrastruktúrát jellemzik. A vezető elv, egy a progresszivitás elvén felépülő, regionális, illetve térségi együttműködésen alapuló, betegközpontú, lakosság közeli ellátási formákat előnyben részesítő, megújuló egészségügyi infrastruktúra és rendszer.

A jelen pszichiátriai infrastruktúrális rendszer hiányosságain változtatni szükséges.

Ilyen például a fogyatékos emberek, a pszichiátriai és szenvedélybetegek nappali ellátásának a teljes hiánya, illetve elégtelen volta. A program külön kiemeli, hogy „az idősek, a fogyatékos emberek, a pszichiátriai és szenvedélybetegek, valamint a hajléktalanok tartós és átmeneti bentlakást nyújtó intézményeiben 2004. évben 78,5 ezer ellátott élt. Az ellátottak több mint fele idős kora miatt részesült intézményi elhelyezésben. A bentlakásos szociális intézmények jelentős része korszerűtlen, nagy létszámú, a funkcióra alkalmatlan, a természetes települési környezettől elszigetelt kastélyépületben működik. Az intézmények túlterheltek, nagyon sok a várakozó. A mindenképpen bentlakásos elhelyezésre szorulók (folyamatos ápolásra szoruló idősek, fogyatékos emberek, pszichiátriai és szenvedélybetegek, hajléktalan személyek, gyermekvédelmi gondoskodásban lévő gyermekek) esetében feltétlenül fenn kell tartani ezeket az ellátási formákat, mindazonáltal a nagy létszámú, sokszor korszerűtlen és túlzsúfolt intézmények kiváltása érdekében szükség lenne lakóotthonok, lakásotthonok létesítésére."

Ez a program a hátránnyal küzdők aktivitását, életminőségét, jogaik érvényesülését, lehetőségeit kívánja javítani a szociális ellátórendszer integrált fejlesztésével. A fejlesztésekkel olyan korszerű szociális és gyermekvédelmi intézményi rendszert szándékozik kiépíteni, amelyek a speciális és hátrányos helyzetű társadalmi csoportok (hajléktalan és fogyatékos emberek, pszichiátriai és szenvedélybetegek, gyermekvédelmi gondoskodásban lévő gyermekek stb.) esetében alapvető jelentőségűek az aktivitás növelésében, a méltó életkörülmények megteremtésében.

A fejlesztések egyúttal mérföldkövet jelentenek a tervezet szerint a nagyarányú bentlakásos intézményi elhelyezés visszaszorításában is, mivel az intézmények korszerűsítéséhez illeszteni kívánja azokat a fejlesztéseket, amelyek egy adott célcsoport tekintetében a nappali, a rászorulók otthonában nyújtott ellátásokat biztosítják. Így egy-egy rászoruló csoport esetében olyan integrált ellátórendszer térségenkénti kialakítását támogatja, amelynek középpontjában az intenzívebb ápolást, gondozást, rehabilitációt végző bentlakásos intézmény áll, amelyhez nappali intézmények és egyéb szolgáltatások csatlakoznak, lehetőséget adva arra, hogy mindenki a szükségleteinek leginkább megfelelő ellátáshoz jusson. A bentlakásos intézmények azonban ma nehezen képzelhetők az integrált szociális ellátórendszer központjaiként, hiszen jelenlegi területi elhelyezkedésük miatt kétséges, hogy hatékony, átfogó ellátást tudnak biztosítani.

A program egyebekben megfelel a LEGOP e területen kitűzött céljainak is.

Közös kincsünk a gyermek - Nemzeti program gyermekeink egészségéért

A program a stratégiai prioritások között sorolja fel a pszichoszociális fejlődést és a lelki egészséget, a célok között pedig a gyermek- és ifjúságpszichiátriai ellátás fejlesztését. A legfontosabb mentális egészségproblémák között a depressziót, az öngyilkosságot, az antiszociális viselkedést, az alkohol- és drog használatot és a súlyos táplálkozási betegségeket említi. Az ellátórendszerrel kapcsolatban általában leszögezi a program a kapacitások elégtelenségét. Megállapítja, hogy különösen súlyos problémát jelent az akut krízishelyzetben lévo, suicid kísérletet elkövető, drog abúzusban szenvedő és a súlyos pszichotikus betegek ellátása. Kiemeli, hogy teljesen hiányoznak a gyermek-pszichiátriai intenzív rehabilitációs ágyak, önálló rehabilitációs osztály az egész országban sincs, továbbá annak olyan régiók az országban, melyek gyermekpszichiátriai osztályos betegellátás szempontjából teljesen lefedetlenek.

Népegészségügyi Program[1]

A Program a magyar lakosság legfontosabb egészségproblémái között sorolja fel, hogy magas az alkoholisták száma, terjed a kábítószer-fogyasztás, valamint hogy a népesség jelentős részénél hiányzik a mindennapi élet problémáival való megbirkózás képessége és széleskörűen elterjedtek a lelki egészség zavarai. Ennek megfelelően a prioritásként kezeli az alkohol- és drogprevenciót, valamint a lelki egészségvédelem megerősítését, ezekkel a problémákkal külön-külön fejezetben, részletesen foglalkozik.

Ugyanakkor az ellátásfejlesztésről szóló fejezetben már nem kapta meg ez a terület a népegészségügyi súlyának megfelelő helyet – említésre sem kerül a szív-és érrendszeri-, az onkológiai- és a mozgásszervi betegségek mellett.

Ha a Program hatályba lépése óta eltelt időt vizsgáljuk, akkor azt láthatjuk, hogy a Programban a 2003–2004-ben megvalósítandó akciók cím alatt 20 pontban felsoroltak közül alig egy-két pontban érzékelhető valamiféle előrelépés. A fennmaradó pontok nagyobb részében semmiféle változást nem érzékeltünk, egy kisebb részükkel kapcsolatban pedig határozottan kijelenthető, hogy visszalépés történt. Ezt azért tartjuk különösen sajnálatosnak, mert a Program helyzetértékelésével, célkitűzéseivel alapvetően egyetértünk és támogatásra méltónak ítéljük az előirányzott beavatkozásokat is.

A szakterület szempontjából kifejezetten kedvezőtlen jelként értékeljük a Kormánynak az Országgyűlés számára a Program végrehajtásáról szóló tájékoztatóiban érzékelt tendenciát. A Programhoz képest a 2004. évről szóló tájékoztatóban már lényegesen kisebb súllyal szerepel a szakterület, míg a 2005-ös tájékoztatóban gyakorlatilag említésre sem kerül.

Európai Szociális Alap (ESZA)

Az ESZA az Európai Parlament és az Európa Tanács rendelete[2] (a továbbiakban: Rendelet) útján jött létre, az EU bővítésével összefüggésben, az Alap egyik célja, hogy támogassa az európai szociális modell korszerűsítését. Bár nem tekinthető a szó eddig használt értelmében „országos dokumentumnak”, de mint EU rendelete, változtatás nélkül kötelező erejű minden tagállam, így Magyarország számára is.

A rendelet céljai között szerepel többek között a regionális versenyképesség és foglalkoztatás, a változások jobb kiszámíthatósága és kezelése, a gazdasági növekedés elősegítése, a nők és férfiak foglalkoztatási lehetőségeinek, a munka minőségének és termelékenységének fokozása, a humántőke fejlesztése, a munkavállalás és a munkaerőpiaci részvétel javítása, a hátrányos helyzetű személyek társadalmi integrációjának és a megkülönböztetés elleni küzdelem megerősítése, a gazdaságilag inaktív személyek munkaerő piacra lépésének ösztönzése, a reformpartnerség előmozdítása.

A LEGOP közvetetten minden célhoz, de elsősorban a hátrányos helyzetű személyek integrációjában, a diszkrimináció ellenes tevékenységben, munkaerő-piaci rehabilitációban és a határokon átívelő közös programok kialakításában, illetve részvételében képes csatlakozni, és forrásokat felhasználni az Alapból.

A lelki egészség megőrzése a munkahelyen és a lelki megbetegedések kapcsán létrejövő hátrányos helyzet az a két terület, amely révén a LEGOP közvetlenül is kapcsolódni képes az ESZA prioritások alkalmazási köréhez. (Rendelet 3. cikk, 1/a/ii, valamint 1/c/i, és 1/c/ii)

Ezen túlmenően a lelki egészségmegőrzésében résztvevő hazai szakemberek, tudósok, oktatók és kutatók kiemelkedő nemzetközi szintű tudására és erőforrásaira építve a LEGOP pályázati lehetőséget biztosít a humántőke-beruházások bővítésére és javítására az oktatás, a szakképzés, az egész életen át tartó tanulás, a jobb minőségű alap és szakképzés, a kutatás és innováció valamint posztgraduális tanulmányok és kutatók képzésén keresztül.

4. A tervezési folyamat és a partnerségi egyeztetés

A LEGOP megalkotása 2006. áprilisa és augusztusa között valósult meg. A dokumentum létrehozása a Magyar Pszichiátriai Társaság és a Pszichiátriai Szakmai Kollégium közös munkacsoportjának feladata volt, az Egészségügyi Minisztérium illetékes főosztályaival szoros együttműködésben.

Ahhoz, hogy a LEGOP betölthesse szerepét, azaz hosszú távra – kormányzati ciklusokat átívelően – rögzíthesse a lelki egészség ügyének és az egészségügyi ellátórendszer fejlesztésének stratégiai kereteit, a célrendszer és a fő beavatkozási területek meghatározásához erős szakmai, társadalmi és politikai konszenzus kialakítása szükséges. Ehhez fokozatos, több lépéses stratégia-fejlesztési folyamat valósult meg: szakértők, tanácsadók széles körének, intézmények és szakmai szervezetek, valamint a szakmapolitika szereplőinek – beleértve a régiókat is – ismétlődő bevonása történt meg.

A stratégiai elvek elfogadása után az érintett szakterületek (pszichiátria, pszichológia, pszichoterápia, szociális szféra, oktatás stb.) kompetenciájuknak megfelelően megalkotják a cselekvési programjaikat, majd ez után indokolt az egyeztetés, az intézményi, regionális reformok kidolgozása.

A szakmai és társadalmi partnerekkel[3] való párbeszéd érdekében a tárca eddig három fővárosi és hat regionális fórumot rendezett. A koncepció egyes, továbbfejlesztett változatait a tárca egy internetes portál (http://www.euagazat.hu) segítségével, elektronikus úton is elérhetővé tette. A minisztériumi jóváhagyást követően 2005. szeptemberében került sor a dokumentum partnerségi egyeztetésére.

5. A dokumentumban foglaltak megvalósítása, további teendők

Jelenleg a LEGOP szövegének véglegesítésével kapcsolatos egyeztetések zajlanak a szakmai partnerek, illetve a döntéshozók között. A megvalósítás konkrét lépései csak az egyeztetések lezárulása után tervezhetők. Fontos szempontjai lesznek a további lépések meghatározásának, hogy mely szakmai partnerektől pontosan milyen minőségű és mennyiségű együttműködésre számíthatunk, milyen anyagi erőforrások bevonásával számolhatunk és ezeket milyen megkötésekkel használhatjuk fel.

IV. A LEGOP -ban használt egészségmodell

A korszerű, funkcionális szemléleten alapuló egészségmodell az egészséget nemcsak a szervezet, hanem az egyéni és a társas tevékenykedés szintjén is jellemzi. Az egészség definíciójából kiindulva az egyén testi, lelki, szociális működésének épségét aszerint határozhatjuk meg, hogy mennyire tud különböző tevékenységeket végrehajtani és részt venni a társadalom életében – beleértve a szűkebb és tágabb közösséget – illetve harmonikusan alkalmazkodni környezetéhez. Ezek ismeretében jellemezni lehet az egyén funkcionális működési állapotát. Működés-csökkenésről akkor beszélünk, ha egészségprobléma miatt akadályozott a mindennapi tevékenykedés vagy korlátozott a társadalom életében való részvétel.

A működőképesség kategóriáinak hazai adaptálása során a korábban is használatos fogyatékosság és rokkantság szavak jelentését bővítették, illetve úgy módosították, hogy tartalmilag lefedjék a korábbi kifejezések jelentését. A mentális egészség szempontjából a központi idegrendszer anatómiai szerkezetét és/vagy valamely élettani funkcióját érintő problémát – beleértve a pszichés funkciókat is – összefoglaló néven károsodásnak nevezzük.

Fogyatékosság alatt az alapvető tevékenységek akadályozottságát értjük. A mentális fogyatékosság ennek alapján az egyénnel szemben támasztott személyi, társadalmi, foglalkozási vagy normatív igények, kötelezettségek teljesítését biztosító mentális képességek károsodás miatti hiányossága.

A károsodás és a fogyatékosság elkülönítése fontos, mert eltérő megközelítést igényelnek. A mentális károsodás akkor vezet mentális funkciócsökkenéshez, ha a károsodást az egyén nem tudja kompenzálni valamilyen alkalmazkodási magatartásmintával, a környezet megfelelő átalakításával vagy segédeszköz igénybevételével. Ebben a szemléletben tehát a személyes és a környezeti tényezők kölcsönhatása kap hangsúlyt. Ebből az következik, hogy a mentális fogyatékosság (akadályozottság) az esetek egy részében megelőzhető, megszüntethető vagy legalább csökkenthető.

A rokkantság a társadalmi részvétel korlátozottsága, a károsodás vagy a fogyatékosság miatt kialakult olyan jellegű hátrány, amely korlátozza az egyént társadalmi (kora, neme, gazdasági, szociális és kulturális tényezők által meghatározott) szerepeinek betöltésében. A fogyatékosság illetve a rokkantság súlyos fokaként értelmezhető, ha valaki tartósan más segítségére szorul az önellátásban. Ezek az állapotok jelentős betegségterhet jelentenek, mert alapvetően befolyásolják az életminőséget, illetve a rászorulók ellátása mind a családokra, mind az ellátórendszerre komoly terhet ró.

A lelki egészség fogalmának meghatározására nincs szakmailag általánosan elfogadott definíció a jelentős szemléleti különbségek miatt. Abban azonban teljes az egyetértés, hogy a mentális egészség több a mentális zavarok hiányánál. A mentális egészség fogalom koncepciói általában a szubjektív jól-létet és az egyén (széles értelemben vett) kognitív-intellektuális és érzelmi lehetőségeinek érvényesítési képességét szokták magukba foglalni. Az Európai Unió vonatkozó monitorozási projektje által ajánlott meghatározás szerint a mentális egészségnek két szempontja van, a pozitív, illetve a negatív mentális egészség. A pozitív mentális egészség önálló értékként, vagy erőforrásként fogható fel, amely magában foglalja a kedvezőtlen életeseményekkel, helyzetekkel (adversity) való megbirkózás és a lelki zavarok (breakdown), valamint a különféle egészségproblémák elkerülésének képességét fokozott stresszt („distresszt”) keltő élményekkel való szembesülés esetén.

A negatív mentális egészség a mentális zavarokat, tüneteket és problémákat foglalja magába. A mentális egészség az általános egészség része, a személy és környezete közötti egyensúlyi állapot egyik kifejeződése. Befolyásoló tényezői az egyéni biológiai és pszichológiai tényezők, a szociális interakciók, a társadalmi struktúrák és erőforrások és a kulturális értékek.

V. Jövőkép

1. A lakosság mentális egészségi állapotának előrejelzése

A WHO előrejelzése szerint a mentális zavarok gyakorisága és terhe várhatóan a jelenleginél is nagyobb lesz a jövőben, többek között a major depresszió a jelenlegi második helyéről vezető helyre kerül a betegségterhek tekintetében. Ebben elsősorban az urbanizációnak, a fokozódó civilizációs stressznek tulajdonítanak oki szerepet. Másik jelentős probléma az északi féltekén a lakosság elöregedése. A pesszimista forgatókönyvek az idősellátásban nem csupán a pénzügyi források elégtelenségét, hanem egyáltalán az ellátáshoz szükséges humán erőforrás hiányát, ezek következtében pedig az ellátórendszer fenyegető összeroppanását vetítik előre.

Magyarország mind a két tekintetben az átlagosnál is veszélyeztetettebbnek tekinthető. Az urbanizációs folyamatok az úgynevezett feltörekvő gazdaságokban, így Magyarországon is várhatóan erősödnek, a magyar lakosság már jelenleg is kedvezőtlen demográfiai mutatói a közeljövőben még tovább romlanak. Amennyiben a várható élettartam növekszik, kézenfekvő a demenciák megszaporodása. Ezen túl a lakosság elöregedése a mentális zavarok többségének krónikus lefolyása miatt is a mentális egészségproblémák prevalenciájának emelkedését jelzi előre.

A pontosabb hazai előrejelzés és a várható kihívásokra való felkészülés érdekében kiemelten szükséges a mentális egészségproblémák monitorozása.

Annak érdekében, hogy az előre jelzett kockázatok negatív következményeit elkerüljük és a lakosság mentális egészségi állapotának romlását megakadályozzuk, illetve lehetőség szerint javítsuk, a lakosság mentális egészségének a kiemelt prioritások közé kell kerülnie.

2. A mentális zavarok egészségügyi ellátása

Az egészségügyi ellátórendszer infrastruktúrája és annak működése alapvetően befolyásolja a betegség, a funkciócsökkenés – és ezzel többek között a munkaerőpiacról való távolmaradás – időtartamát, valamint az ellátórendszer fenntartására és működtetésére fordítandó állami kiadások nagyságát. Ezzel az egészségügyi infrastruktúra közvetlen hatást gyakorol a foglalkoztathatóságra és az ország versenyképességére, befolyásolja az ország erőforrásainak dinamizálását.

A mentális zavarok egészségügyi ellátásában bekövetkezik a régóta hangoztatott paradigmaváltás. A mentális egészségügyi szolgáltatások intézményrendszere átalakul, decentralizált, integrált, a szükségletekhez rugalmasan alkalmazkodni képes ellátórendszer működik. A decentralizált ellátórendszer egyben területileg kiegyenlített hozzáférést biztosít, ezzel javítja az ellátáshoz való hozzáférés terén az esélyegyenlőséget is. A mentális betegségek számának növekedéséhez megfelelő szinten tartott fekvőbeteg kapacitás mellett a járóbeteg kapacitások és a pszichoterápiás, pszichológiai szakellátás kapacitása megfelelően kibővül. Megtörténik az ellátottak szükségleteihez alkalmazkodó speciálizálódás is, ide értve a határterületi specializációkat, a pszichoszomatikus, pszichoterápiás ellátás terápiás közösségű szakkórházi és járóbeteg szakellátási szinteket és a pszichiátriai rehabilitáció teljes spektrumának elérhetőségét a közösségi ellátási formákig. Kialakulnak a szakmaközi integráció színterei, elsősorban a pszichoszomatika, a kardiológia, az onkológia területén.

Az új ellátási modell sokszínű intézményhálózatra támaszkodik, köztük kórházi ellátásra is. A fekvőbeteg ellátás csak a szükséges, szakmailag indokolt esetekben, a lehető legrövidebb időtartamban zajlik, lehetőleg az általános kórházak lakosságközeli osztályain. A pszichiátriai szakintézetek funkciója a területi ellátás helyett a progresszív ellátás (specializálódás) lesz. A szolgáltatások zömét az egészségügyi és szociális szolgáltatásokat integráló közösségi központok nyújtják, amelyek a jelenlegi, országos lefedettségű pszichiátriai gondozó intézetekre épülnek. Az ellátási forma, illetve a szolgáltatások megválasztásában a medikális modellhez képest nagyobb szerep jut az ellátást igénybevevő kliens, illetve az őt gondozó^{^[4]} igényeinek, az optimális megoldásról folytatott folyamatos konzultáció formájában.

Ez az ellátási modell megfelel a mentális betegségekben szenvedők komplex, biológiai, pszichoterápiás és szocioterápiás, rehabilitációs ellátási szükségleteinek. A lakossághoz közeli ellátások között széles körben hozzáférhető különböző szakambulanciák működnek. Az addiktológiai, a gyermek- és serdülő pszichiátriai-pszichoterápiás rendelések mellett kialakulnak a kisebb szubspecialitások ellátási struktúrái (depresszió, szorongás, krízis, organikus zavarok, ambulancia, memóriaklinika, stb). A medicinális társszakmák felé szoros kapcsolatot jelentenek a liaison-pszichiátria elveinek megfelelő pszichoszomatikus szakambulanciák.

A rehabilitációs — és krónikus ellátásban a valós szükségletekhez alkalmazkodó, integrált rendszerek alakulnak ki, a párhuzamosságokat kiküszöbölik. Az egészségügy területén a krónikus betegellátás, a rehabilitáció és az ápolás kapacitásai megfelelőek. A szociális otthonok befogadóképessége elégséges, az ellátásra várakozók száma, a várakozás ideje kielégítő, érvényesül az egyenlő hozzáférés elve. Mindkét ellátórendszert méltán jellemzi a korszerűtlen infrastruktúra. A rehabilitációs hálózat a funkciócsökkenés, a fogyatékosság okozta szükségleteket, illetve az idősellátás során a változó életkori profilok mellett a különleges életkori igényeket is kielégíteni képes. A szociális munkában a pszicho-szociális rehabilitáció a megmaradt képességekre épít, szemléletében a pozitív emberkép és értékorientáció a meghatározó, a társadalmi felelősség vállalásra ösztönöz, a közösségi forrásokat mobilizálja.

A védett (támogatott) munkahelyek kellő számú megszervezése elengedhetetlen. A védett (támogatott) munkahelyek megszervezéséhez tartozik a szociális szolgáltatásokban és az attól független foglalkoztatásban a támogatási rendszer átalakítása. Ennek értelmében a célszervezetek dotációs támogatása megváltozott. Egyfelől a szociális ellátásokhoz szorosabban kötődő munka-rehabilitáció, fejlesztő – felkészítő foglalkoztatás jelent meg (szociális ellátás), másfelől a megváltozott munkaképességű személyek részére akkreditált védett munkahelyek támogatási rendszere. A védett (támogatott) munkahelyek megszervezéséhez tartozik a szociális szolgáltatásokban, és az attól független foglalkoztatás támogatási rendszer átalakítása. Ennek értelmében a célszervezetek dotációs támogatása megváltozott. Egyfelől a szociális ellátásokhoz szorosabban kötődő munkarehabilitáció, fejlesztő – felkészítő foglalkoztatás jelent meg (szociális ellátás), másfelől a megváltozott munkaképességű személyek részére akkreditált védett munkahelyek támogatása jelent meg a foglalkoztatáspolitikában (integrált munkaerőpiac).

3. A mentális egészséget befolyásoló ágazaton kívüli tényezők

Ma már közhely, hogy az egészségproblémák megelőzése és kezelése távolról sem csak az egészségügy felelőssége. Nyilvánvalóan ez a helyzet a lelki egészség területén is – a problémák kezelése csak az egészségügyi és szociális szféra szoros együttműködése során kialakult új struktúrában képzelhető el hatékonyan. Azt is hangsúlyozni kell, hogy cirkuláris oksági folyamatokról van szó. A mentális egészségproblémák következményei között szinte az összes kockázati tényezőt megtalálhatjuk, ugyanakkor a mentális problémákkal küzdők az érintett aktivitását feltételező protektív segítő tényezők terén is hátrányba kerülnek. A mentális problémák megelőzése, kezelése, rehabilitációja ennek megfelelően a felsorolt szociális, környezeti és gazdasági interdiszciplináris, interszektoriális együttműködés szükségességét vonja maga után, amelyből nem hiányozhat a mentális zavarok korszerű idegtudományi és pszichiátriai kutatását-kezelést biztosító körülmények megteremtése sem.

Optimális forgatókönyv szerint széles körben felismerik és elismerik, hogy a lelki egészséget meghatározó tényezők többsége az egészségügyi szektor kompetenciáján kívül esik és más ágazatok (oktatás, környezetvédelem, közlekedés, földművelés és vidékfejlesztés, pénzügyi tervezés, gazdaság, ifjúságvédelem, sport, munka világa) hatáskörébe tartozik. Erre alapozva eredményes és hatékony ágazatközi együttműködések alakulnak ki, megfogalmazódnak és megvalósulnak az egészségügyön kívüli ágazatok népegészségügyi vonatkozású fejlesztési irányai, feladatai.

A munka világában a foglalkoztatottság emelkedik, kiterjedt részfoglalkoztatási-, távmunka-, otthonról (intézetből) végezhető munkalehetőségek, a munkavállalók igényeivel is összhangban kialakított munkakörülmények (rugalmas munkaidő, stb.) létesülnek. A munkáltatók többsége felismeri, hogy a munkavállaló jó/jobb egészsége és a produktivitás, versenyképesség között szoros összefüggés van, ennek megfelelően a dolgozók egészségmegőrzésére figyelő munkahelyi és vállalatvezetési kultúra alakul ki, a munkahelyi stresszt minimalizálják, a munkavállalói jogok érvényesülnek, körük szélesedik. A mentális betegségben szenvedő (pl. a kiégési szindrómától veszélyeztetett) munkatársakat munkahelyi és a munkahely által támogatott szűrőprogramok során azonosítják, a veszélyeztetett csoportoknak tanácsadás, egyéb támogatási lehetőségek állnak rendelkezésére a foglalkozás –egészségügyi ellátás mellett mentálhigiénés szakszolgálat formájában is és ennek igénybevételére prevenciós céllal is facilitálják a munkatársakat. A mentális zavarban szenvedők munkaerőpiacon való megjelenését és megmaradását támogatják mind az érintettek, mind a munkáltatók oldalán, kielégítő számú, a funkcionalitás csökkenésnek megfelelően védett, támogatott munkahelyek a mentális betegséggel vagy fogyatékkal élőknek, az ezen a területen működő civil szervezetek fokozottan támogatottak, a terület jogi szabályozása és a támogatási rendszerek átláthatóvá válnak.

A gyermek- ifjúságvédelem és az oktatás területén a döntéshozók és egyéb érdekeltek elismerik, hogy a mentális egészséget nagymértékben meghatározzák az első életévek, ezért a gyermekek és serdülők mentális egészségének erősítését hosszú távú befektetésnek tekintik. A szülői készségek tanítása, a családközpontú szemlélet javítja a gyermek fejlődését. A lelki egészséggel kapcsolatos tudás- és készségfejlesztés beépül a közoktatásba. A lelki egészségfejlesztés oktatása szervezetten megvalósul, a gyakorlati megvalósításhoz szükséges többletforrás az iskolák rendelkezésére áll, kiépül az iskolai egészségfejlesztés nemzeti szintű komplex rendszere. A holisztikus iskolai megközelítés fejleszti a szociális kompetenciákat, javítja az ellenállóképességet, csökkenti a diákok közötti megfélemlítést, illetve erőszakot, szorongást, valamint a depressziós tüneteket. A fejlődést elősegítő iskolai környezet épül ki; a mentális egészséggel kapcsolatos tananyagok, információs források állnak rendelkezésre a diákok, szülők és tanárok részére. Megvalósul a mentális egészségkultúra oktatása, a stigma ellenes nevelés-oktatás. A súlyos mentális egészségproblémákkal küzdő, illetve veszélyeztetett diákok számára védett iskolák, korrekciós osztályok-csoportok rendszere épül ki.

A felsőfokú oktatásban általában, az orvos-, ápoló- és védőnőképzésben pedig különösen a mentális egészségproblémák népegészségügyi súlyával arányos curriculum fejlesztés zajlik le, főként a „szomatikus orvoslással” kapcsolatos tantárgyakra. A pedagógusképzésben az oktatásban érvényesülő új követelményeknek megfelelő a felkészítés. Valamennyi humán szolgáltatással kapcsolatos képesítés megszerzésére irányuló képzésben megfelelő a mentális egészség megőrzésében, a mentális zavarok integrált ellátásában betölthető szerepre való felkészítés.

A településeken a hajléktalan ellátás fejlődik, átmeneti, védett szálláshelyek lényegesen nagyobb számban érhetők el, szociális bérlakások megfelelő számban állnak rendelkezésre. A lakóhelyi környezet fejlődik, több funkciós közösségi terek alakulnak ki, sportolási- és szabadidős lehetőségek, „emberbarát” város épülnek ki. Az egészségkárosító környezeti tényezőket lehetőség szerint kiküszöbölik (munka- és foglalkozás-egészségügy).

VI. Célrendszer

VII. Jelen helyzet

1. A lakosság mentális egészségi állapotának felmérése

A mentális egészség-indikátorok a mentális egészségi állapotot mérő olyan változók, amelyek a mentális egészséggel kapcsolatosak, és prioritást vagy problémát jeleznek. Ide tartoznak az egészségfelmérések indikátorai, a rutinszerűen gyűjtött statisztikai adatok és a rendszeresen ismételt egyéb felmérések információi. A mentális egészség monitorozása alatt a lakosság mentális egészségével kapcsolatos, szisztematikus, ismételt információgyűjtést értik, amely magába foglalja a folyamatos utánkövetést, az egészségfejlesztési-, egészségpolitikai stratégiák megalapozását és szükség esetén a megfelelő beavatkozásokat is.

Népegészségügyi szempontból rendkívül fontos a mentális egészség funkcionális modell szerinti, annak megfelelő indikátorokkal való jellemzése a következők miatt. Ha összevetjük a funkcionális modell kategóriáit a biomedikális szemlélet mentális zavar kategorizálásával, megállapíthatjuk, hogy a lelki egészség problémák funkcionalitás-csökkenést eredményezhetnek a diagnosztikus kritériumoknak megfelelő tünetminták – vagyis diagnosztizálható mentális zavar – hiányában is. A „tökéletes” mentális egészség és a mentális zavarok közötti átmenet ugyanis – a diagnosztikus kritériumok van zavar/nincs zavar dichotómiájával szemben - nem éles. Az átmenetet a diagnosztikus kritériumokat csak részben kielégítő „úgynevezett szubszindromális”, illetve küszöb alatti, „subthreshold” állapotok jelentik. Ezek a pszichiátriai diagnosztikus rendszerek szempontjából nem jelentenek esetet, ugyanakkor a személy számára jelentős pszichológiai stresszt és társadalmi szerepek betöltésének akadályozottságát okozzák, és egyben – megfelelő segítség hiányában – az esetek jelentős részében „diagnosztizálható” zavar kialakulásához vezetnek. Az akadályozottság lehet a stressz következménye, de megfordítva, az akadályozottság is okozhatja a stresszt. A domináns elem meghatározza azt is, hogy ezek az esetek elsősorban orvosi-pszichológiai szaksegítséget, vagy inkább szociális ellátást igényelnek.

A regisztráción alapuló adatgyűjtésekből – ide értve az ellátórendszert is – származó adatok jól ismert általános validitási problémáin túl a mentális egészség-problémákkal kapcsolatban a fentebb említettek mellett fokozottan számolni kell az úgynevezett „jéghegy-jelenséggel”. Mentális egészség-problémákkal az érintettek kevésbé fordulnak az ellátáshoz, az ellátás oldaláról alacsony hatékonyságú az esetek azonosítása, számos mentális probléma jellemzője a compliance hiánya. Ezért a lakosság mentális állapotának felmérésében lakossági egészségfelmérések nélkül már az előfordulási gyakoriság közelítő becslése is aligha lehetséges. Továbbmenve, a probléma népegészségügyi súlyát csak akkor lehet felmérni, ha a lakosságtól megbízható információt nyerünk arra vonatkozóan is, hogy a mentális egészség-problémák milyen mértékű funkcionalitás csökkenést okoznak. Összegezve, megbízható előrejelzés csak szakszerűen végzett egészségmonitorozás keretében lehetséges.

2. A lakosság mentális egészségi állapota és a betegségteher

2.1. Európai kitekintés

A mentális egészségproblémák súlyos népegészségügyi problémát jelentenek minden európai országban, a morbiditás és mortalitás terén Európában csak a kardiovaszkuláris morbiditás és mortalitás magasabb. A mentális zavarok élettartam-prevalenciája a felmérések szerint közel 50%-os, vagyis minden második európai polgárt érintenek élete során. Az éves prevalencia adatok szerint egy adott 12 hónapos időszakban összesen 80 millió európai, a felnőttek között pedig minden harmadik személy érintett.

A halandóság tekintetében többé-kevésbé közismert a mentális zavarok és az öngyilkosság összefüggése. Európa a világ legmagasabb öngyilkossági rátát mutató régiója, évi több mint 160 ezer halálesettel. A halandóságban a mentális zavarok szerepe a közismertnél jóval nagyobb. Pl. az alkoholbetegség okozta májcirrózis miatti halálozásban Európában vezető helyen szerepelünk.

A pszichiátriai betegségek által okozott korai halálozást (years of life lost = YLL) és a rokkantsággal töltött életéveket (years lived with disability = YLD) összevontan tükrözi a DALY (disability adjusted life years).

Betegség	Disability Adjusted Life Years (DALYs) Európa, 2000 (000)
Unipoláris depressziós zavar	9270
Bipoláris affektív zavar	1541
Szkizofrénia	1609
Epilepszia	633
Alkohol fogyasztással összefüggő zavarok	4435
Alzheimer és egyéb demenciák	4531
Parkinson kór	428
Sclerosis multiplex	303
Drog fogyasztással összefüggő zavarok	1403
Post-traumatikus stress zavar	462
Obszessziv – kompulziv zavar	810
Pánik zavar	803
Inszomnia (primer)	619
Migrén	1246
Összes	30608

Forrás: Olesen,J., Leonardi, M.: The burden of brain diseases in Europe. European Journal of Neurology, 2003, 10: 471-477

A rokkantságban leélt összes életévek terén (years lived with disability, YLD) a mentális zavarok részesedése Európában 43%-ra tehető. A YLD vezető oka az unipoláris depresszió (részesedése 11,9%), az első húsz ok között található még a kóros szerhasználat, a skizofrénia és a bipoláris zavar is. Nem csupán az érintett, hanem a családtagok életminősége is kifejezetten romlik. Ebben nagy szerepet játszik a magas ápolási igény, a súlyos mentális zavarok esetében ez a napi átlag 6-9 órát is eléri. Az oktatási és foglalkoztatási hátrányok szegénységhez vezetnek, a szegénység fokozza a stigmatizáció veszélyét, a stigmatizáció hozzájárul a szociális izolációhoz. Mindez az egészségügyön túl a szociális ellátó rendszerre is igen nagy terhet ró.

Tizenöt EU tagállam adatai alapján a súlyos mentális zavarok a GNP 3-4%-ának megfelelő összeget emésztenek fel. Ebből kétharmad részért az érintettek és az őket ápolók kiesett produktivitása mint indirekt költség felelős. Konzervatívnak tartott becslések is több száz milliárd euróra teszik az EU éves veszteségét, de kevésbé óvatos becslések akár évi ezer milliárd eurós veszteséget is feltételeznek.

Mindezekre figyelemmel nem meglepő, hogy a mentális egészség az EU-ban kiemelt népegészségügyi prioritás rangjára emelkedett.

2.2. A hazai lakosság mentális egészsége

A neuropszichiátriai betegségek, illetve az öngyilkosság részesedését a DALY-ból a 2. ábra illusztrálja[5]:

2. ábra: A betegségterhek főbb betegségcsoportok közti megoszlása

Az egyes neuropszichiátriai zavarok részesedését a DALY-ból a következő táblázatban mutatjuk be:

Öngyilkos magatartás

A 100 ezer lakosra számított, standardizált öngyilkossági halálozási arány (SHA) terén az EU tagállamaihoz viszonyított helyzetünket[6] az alábbi adatsor mutatja be:

1. táblázat: 100 ezer lakosra számított, standardizált öngyilkossági halálozási arány (SHA) az EU-ban

Helyzés	Ország	SHA
1.	Litvánia	37,0
2.	Magyarország	23,2
3.	Lettország	22,5
4.	Szlovénia	22,0
5.	Belgium	19,6
6.	Észtország	18,7
7.	Finnország	17,6
8.	Franciaország	16,5
9.	Lengyelország	15,1
10.	Ausztria	14,8
11.	Cseh Köztársaság	13,8
12.	Dánia	12,2
13.	Svédország	12,2
14.	Románia	12,0
15.	Szlovákia	11,9
16.	Bulgária	11,0
17.	Németország	11,0
18.	Luxemburg	9,9
19.	Portugália	9,6
20.	Írország	9,6
21.	Hollandia	8,7
22.	Spanyolország	7,0
23.	Egyesült Királyság	6,7
24.	Olaszország	5,9
25.	Málta	4,2
26.	Görögország	2,8
27.	Ciprus	0,7
	EU átlag	11,23
	EU átlag 2004. májusa előtt	10,08
	EU átlag 2004 és 2007 között	15,67

Az öngyilkossági halálozás tekintetében az utóbbi évtizedben az abszolút számokat illetően határozott javulás volt tapasztalható Magyarországon. 1983-ban a magyar öngyilkossági arány (SHA) 100 ezer lakosra még 45,3 volt, majd erről a csúcsról folyamatosan csökkent a 2005-ös 23,2-re. Bár még ez az érték is jóval magasabb az EU átlagánál, mégis kiemelendő, hogy a jelzett időszak alatt bekövetkezett csökkenés mértéke Dánia után a második legnagyobb nem csak az EU-ban, hanem egész világon. A nemi különbség a ’80-as évek elejétől ugyancsak folyamatosan csökken, 40%-ról 23%-ra a férfiak „javára”. 2005-ben a férfiak öngyilkossági aránya 40 százezrelék, a nőké pedig 9,2 százezrelék volt. Az abszolút javulás ellenére relatív helyzetünk továbbra is igen rossz: az öngyilkossági halálozásban Litvánia mögött Magyarország áll a 2. helyen az EU-ban, ráadásul úgy, hogy az öngyilkossági halálozási arányszámunk jelentősen meghaladja az EU átlagát. Azt is meg kell említeni, hogy a felnőtt korúak öngyilkossági arányával szemben nem csökken, sőt, enyhén emelkedik a gyermek-serdülőkori szuicidiumok száma Évek óta rendre az első három halálok között szerepel a korcsoport mortalitási statisztikáiban.

A szakirodalomban magyar típusú öngyilkosságnak nevezett jelenség egyik fontos jellemzője volt az időskori öngyilkosságok rendkívül magas aránya. 1981-ben az öngyilkossági arány a 64 évnél idősebbek között 104,2(!) százezrelék volt. Ez az érték egyenletesen csökkenés után 2005-ben 42,7 százezrelékre mérséklődött; azonban ez az arány az EU-ban még mindig a 3. legmagasabb arány ebben a korcsoportban.

Alkoholfogyasztás

A WHO szerint világszerte az összes halálozás 1,5%-a, a munkaképesség csökkenés 3,5%-a tulajdonítható az alkoholnak. Ezeknél az adatoknál a hazai helyzet lényegesen rosszabbnak tartható. A nyolcvanas évtized kezdetén a magyar májzsugor halálozás még hasonló volt más, magas alkoholfogyasztási adatokat mutató országokéhoz, azóta azonban rendkívüli emelkedés következett be. A férfiak körében 1980-ban 1194, 1997-ben 4218, 2001-ben 4565 volt az alkoholos májcirrózisban meghaltak száma, a nők között 1980-ban 362, 1997-ben 1394, 2001-ben 1892-re emelkedett. Ez az arány 94 százezreléket jelent a férfiak, 35 százezreléket a nők körében. Magyarország ebben a tekintetben a világon a legrosszabb statisztikát mutatja. Az összhalálozásban utánunk következő Moldovában a nők májcirrhózis halálozása a mienknél magasabb, de a hazai adat szorosan követi a moldovait, ami a világon a második helyet jelenti. A jövőre nézve igen rossz előjel, hogy emelkedő tendenciát mutat a gyermek és serdülőkorúak alkoholizálása.

A mentális egészségproblémák összefüggése egyéb egészségproblémákkal

Az öngyilkosságon túl a mentális zavarokra még a szakemberek is ritkán gondolnak úgy, mint halálokra. Pedig a súlyos mentális zavarok az átlagoshoz képest 8-20 évvel csökkentik a beteg várható élettartamát. A magasabb halandóság mögött az öngyilkosságon túl a kardiovaszkuláris betegségek, a diabétesz, az elhízás és szövődményei állnak vezető helyeken. A kezeletlen betegeknél az átlag populációhoz mérve jelentősen gyakoribb a kóros szerhasználat. Kevésbé ismert, hogy ez a betegcsoport lényegesen rosszabbul működik együtt a szomatikus kezelésekkel (is) és csökkent immunfunkciókat mutat. Ezek a tényezők szintén magasabb halálozási kockázatot jelentenek a betegek számára.

A WHO szerint a dohányzás ill. nikotin-függés szintén szorosan kapcsolódik az alkohol abúzushoz, mindkettő lényegesen gyakoribb depressziósokban. Ma a világon minden harmadik ember dohányzik, a dohányzás évente mintegy 3 millió halálesetért felelős. A mentális megbetegedésekben szenvedők közül átlagosan kétszer többen dohányoznak, mint a mentálisan egészségesek között.

A szív- érrendszeri megbetegedések kialakulásában és az ezeknek tulajdonított halálozás szempontjából elsősorban a depresszió, de a szorongás kockázati szerepe is bizonyított. A közvetlen élettani kockázat szempontjából a depresszió szerepe a meghatározó, ugyanakkor a depresszió igen sok esetben a tartósan fennálló szorongásos állapot, szorongásos megbetegedés következménye. A további pszichoszociális tényezők, amelyeknek szív-érrendszeri kockázati szerepe bizonyított, szintén elsősorban a depresszió közvetítésével fokozzák az élettani veszélyeztetettséget. Ilyen tényezők a munkahelyi kontroll hiánya, a társas támogatás hiánya, és az ellenséges beállítottság. Hosszú távú, követéses vizsgálatok eredményei szerint a depressziósok infarktus halálozási valószínűsége súlyos depresszió esetén négyszeres, enyhe depresszió esetén kétszer magasabb volt abban az esetben is, ha az adatokat az egyéb kockázati tényezők szerint standardizálták. Annak ellenére, hogy a depresszió jelentősen gyakoribb a nők között, a depresszió szív-érrendszeri következményei valamennyi vizsgálat szerint súlyosabbak a férfiak között. A depresszió és szorongás tényleges kockázata lényegesen magasabb közvetlen élettani hatásánál, mivel a depresszió fokozza az ismert, egyéb veszélyeztetető tényezők, a dohányzás, kóros alkoholfogyasztás, stressz-táplálkozás gyakoriságát is. Nem csupán a diagnosztizált depressziós megbetegedések, hanem a megfelelő klinikai skála alkalmazásával megállapított depressziós tünetegyüttes is fokozza a veszélyeztetettséget.

Bár a legtöbb vizsgálat a kardiovaszkuláris megbetegedések és a depresszió összefüggéseit bizonyította, a depresszió kockázati szerepe további megbetegedések esetében is jelentős, így a daganatos megbetegedések kórlefolyásának súlyosbításában. Agyvérzést követően a betegek jelentős hányadánál jelentkeznek depresszív tünetek, amelyek a betegség prognózisát kedvezőtlenül befolyásolják. A szomatikus betegségek és a depresszió közötti összefüggést fordított irányban is kimutatták: depressziós betegekkel végzett követéses vizsgálatok eredményei alapján gyakrabban alakulnak ki náluk szomatikus betegségek. Erős kapcsolat áll fenn a mentális egészség és a szubjektív egészségi állapot között is

Ki kell emelni a pszichoszomatikus zavarok népegészségügyi fontosságát is két okból. Az egyik az, hogy igen magas a prevalenciájuk (pl. az irritabilis bél szindrómáé 10-20% az átlagpopulációban), és ellátásukban elsősorban biomedikális szempontok érvényesülnek. A másik az orvosi társszakmákkal való szoros kapcsolat fenntartása, amely az integratív ellátás, a pszichoterápiás ellátás és a liaison-pszichiátria fejlesztésének szükségességét hangsúlyozza.

A mentális zavarok hatása az életminőségre

A mentális zavarok terhei társadalmi, társas és individuális szinten egyaránt jelentkeznek. Társadalmi szinten egyrészt a betegségek kezelésének közvetlen költségei, illetve a közvetett betegség terhek (pl. a munkaképesség elvesztéséből fakadó gazdasági veszteség) révén. A család és az egyén szintjén a családi és más társas kötelezettségek terén való akadályozottság, a kirekesztettség és stigmatizáció, a szubjektív szenvedés szerepe emelhető ki. A mentális zavarok, egyrészt tüneteik révén közvetlenül, másrészt a fenti hatások közvetítésével jelentősen rontják az életminőséget. A negatív következmények, mivel gyakran viszonylag fiatal korban kezdődő és alacsonyabb mortalitással jellemezhető krónikus zavarokról van szó, hosszútávon fennállnak.

A nemzetközi eredményekkel egybecsengő hazai kutatások alapján a depresszió a három legrosszabb életminőséggel járó betegség (depresszió, cerebrovaszkuláris betegségek, daganatos betegségek) között szerepel. Minden életminőség indikátorban az első három legrosszabb helyen áll. Az inkább a testi egészségre utaló mutatók – mint például a munkaképesség csökkenés – inkább az agyér- és a daganatos betegségek esetében rosszabbak. Ugyanakkor az inkább a lelki egészségre, az általános pszichés és szociális funkcionalitásra utaló indikátorok – mint a Betegségteher Index és a WHO Jóllét Index – a depresszió esetében a legrosszabbak. Általános egészségi állapotukat a férfiak körében szintén a depressziósok ítélték a legrosszabbnak, a nőknél pedig a depresszió a 3. legrosszabb helyen áll az agyér- és a daganatos betegségek után. Kiemelendő, hogy a depresszió okozza a legrosszabb általános életminőséget és a legnagyobb betegségterhet nőknél és férfiaknál egyaránt. A depressziós tünetek önmagukban az életminőség jelentős romlását okozzák. Ugyanakkor más testi betegségekhez társulva gyakran további jelentős többlet-funkcióromlást okoznak, akadályozzák a betegek állapotának javulását, a kezelést és rehabilitációt, illetve az orvos-beteg kapcsolatot, a beteg-együttműködést is.

3. Az ellátórendszer

A pszichiátriai ellátás problémái lényegében megegyeznek az egészségügyi ellátórendszer általános gondjaival. Elavult az infrastruktúra – azaz elavult az épület- és műszerállomány, jellemző a XIX. századi járványügyi koncepciót tükröző pavilonrendszer. Belső strukturális aránytalanságok állnak fenn. Ezek következménye, hogy számos esetben nem áll rendelkezésre a megfelelő korszerű szolgáltatás, ami a hozzáférési esélyek tekintetében is egyenlőtlenséghez vezet. Esetenként feleslegesen nőnek a rendszer működésére fordítandó kiadások. A kórházi ágyakon nyújtott ellátásban még mindig sok a szociális indíttatású, illetve az ambulánsan is ellátható eset. Ugyanakkor jelentős betegcsoportok nem jutnak megfelelő kórházi ellátáshoz. Különösen a gyermek- és ifjúságpszichiátriai, a gerontopszichiátriai, és a különféle szubspecialitásoknak tekinthető kórházi osztályok, ágyak hiányoznak az ellátásból. Így például senki földjének tartható a szomatikus orvoslás és a pszichiátria között lebegő pszichoszomatika is, amelynek ellátására alig van kiépült rendszer.

Tény, hogy az igénybevételi mutatók alapján – a geriátriai-szociális igénybevételt leszámítva – a pszichiátriai fekvőbeteg ellátást igénybevevők száma folyamatosan csökkent az utóbbi években. Ebben meghatározó szerepe van a pszichofarmakoterápiában az elmúlt évtizedekben bekövetkezett ugrásszerű fejlődésnek. Ugyanakkor az ellátórendszer ezévi átalakítása előtti helyzetet tekintve, a pszichiátria területén még a fővárosban is aligha beszélhettünk túlzott mértékű fekvőbeteg ellátó kapacitásokról – különösen, ami az akut ágyakon kívüli, összes egyéb ellátási formát illette. Vidéken egyes régiókkal kapcsolatban katasztrofális kapacitás hiányról sem volt túlzás beszélni. Egyes területeken a pszichiátriai osztályok bezárása, illetve országszerte az intézményi férőhelyek csökkenő száma miatt a hozzáférhetőség is csökkent a pszichiátriai fekvőbeteg ellátásban. A pszichiátriai osztályok túlzsúfoltak voltak, jelentős részük nem felelt meg infrastrukturálisan, építészetileg stb. a korszerű pszichiátriai betegellátás feltételeinek. A túlzsúfoltság, a szakemberhiány miatt a dolgozók túlterheltek voltak, alig foglalkoztattak pszichológust, szociális munkást, egyéb nem-medikális segítőt. Még súlyosabb a gyermek és ifjúságpszichiátriai fekvőbeteg ellátás helyzete. Bár ezek kapacitását a Helsinki konferencia a felnőtt pszichiátriai ágyak kapacitásának 20 %-ában határozta meg, a korábban országosan működő 146 ágy ennek a töredékét sem tette ki. Vannak az országban olyan régiók, ahol egyáltalán nincs a gyermekpszichiátriának fekvőbeteg háttere.

A pszichiátriai ellátásban is a szolgáltatók telepítési elveit, kapacitását gyakran nem az ellátásra szoruló helyi lakosság valós szükségletei, hanem az intézmények és fenntartóik érdekei határozzák meg. Ez a helyzet a struktúra átalakítása nélkül a területi különbségek konzerválásához, esetleg növekedéséhez is vezethet. A területi különbségek komoly esélyegyenlőségi problémákat vetnek fel az ellátásokhoz való hozzáférés és a gyógyulás lehetősége tekintetében, ezzel a kedvezőtlen, elavult ellátórendszeri struktúra társadalmi feszültségek okozójává válhat.

Az ellátórendszer infrastrukturális problémái, a struktúra alkalmazkodó képességének hiánya az ellátórendszerben dolgozó orvosi és egészségügyi szakdolgozói személyzetre is hatást gyakorolnak. A humán kapacitás szerkezete hiányos, az orvosok és szakdolgozók - elsősorban az ápolók, a gondozók - száma nem elégséges, megoszlása kifejezetten egyenetlen. Ráadásul a megfelelő ösztönző rendszer hiánya és a tapasztalható infrastrukturális hiányosságok a munkaerő el- sőt, az országból való fokozódó kivándorlásához vezetnek. A szakterület az egészségügyi ágazat átlagához képest is kevésbé rendelkezik megfelelő munkahely-teremtő és -megtartó képességgel. A dolgozók munkafeltételei és munkakörülményei több szempontból is elmaradnak attól, ami a hatékony munkavégzéshez szükséges.

A kórházi osztályokról jelentős mértékben hiányoznak a prevencióban, terápiában és rehabilitációban járatos klinikai szakpszichológusok. A gyermekpszichológiai ellátás elégtelen, a Nevelési Tanácsadók ebben a helyzetben szűrőként működnek a problémás esetek felismerésében.

Hiányzik, de legalábbis rendkívül hiányos az átmenet az egészségügyi és a szociális rendszer között. A pszichiátriai osztályok jó esetben kapcsolatot tartanak a területileg illetékes pszichiátriai gondozókkal, amellyel biztosíthatják a további pszichiátriai gondozást, de a legtöbb esetben szükséges szociális esetkezelést nem. Ajánlatos lenne a kliensek és természetes támogatóik oldaláról megjelenő szükségletek kielégítése, valamint a pszicho-szociális rehabilitáció fejlesztése érdekében a pszichiátriai osztályoknak szoros együttműködést kialakítani a szociális alapellátással. Ma még itthon nincs kultúrája a kórházi szociális munkának, az oktatásban nem jelenik meg a klinikai szociális munkás szakképzés, a jelenlegi képzési rendszer nem nyújt elégséges klinikai ismereteket, a gyakorlati tapasztalat hiányos.

Ugyanakkor a pszichiátriai gondozók, a nappali intézmények, illetve szociális ellátás, krónikus ellátás több intézményében profiltisztítás lenne szükséges. A ma ellátottak kb. 30 %-ának nem tartós ápolásban kellene helyet kapniuk. A szociális ellátások fizikai infrastruktúrája tekintetében elsődlegesen a tartós és átmenti bentlakást nyújtó intézmények szorulnak korszerűsítésre, illetve jelentős kapacitásbővítésre. A nagy létszámú, régi, az ellátás szempontjából diszfunkcionális épületek fenntartási költségei addicionális terheket rónak a szociális költségvetésre. Mivel az egyes célcsoportokat ellátó nappali és bentlakást nyújtó intézmények országosan, illetve az adott térségekben nem kielégítő módon szerveződnek rendszerré, a szolgáltatásokhoz hozzájutó rászorulók az éppen rendelkezésre álló intézményi kapacitás alapján részesülnek ellátásban. Ráadásul a nappali ellátások kiépítetlensége, az ún. innovatív humán kapacitások hiánya is a bentlakásos ellátás felé tereli az ellátottakat, ami további többletkiadásokat indukál. A rehabilitációban – ide értve a munkaerőpiaci részvételt is – kulcsfontosságú nappali ellátások jelentős szerepet játszanak mind az idősek, mind pedig a pszichiátriai és szenvedélybetegek ellátásában. Ma a legkiterjedtebb az idősek nappali ellátása – bár a speciális ellátások ebben a szegmensben is hiányosak. Az intézmények túlterheltek, nagyon sok a várakozó, a várakozási idő eléri a 6-9 évet. A pszichiátriai és szenvedélybetegek nappali ellátásai sok helyen egyáltalán ki sem épültek, máshol – még a fővárosban is – jelentős kapacitáshiányokkal küzdenek.

Figyelemre méltó, hogy a rossz körülmények ellenére a pszichiátriában indult meg elsőnek a folyamatos (rezidens rendszerű) szakképzés és a miniszteri rendelet megjelenése előtt a kreditrendszerű továbbképzés. A korszerű gyógyszerek teljes tárháza rendelkezésre áll, és azokat az orvosok a protokoll előírásai szerint adagolják. A pszichoterápiában magas szintre ért a szakorvosok száma, akiknek nagy részét akkreditálta az Európai Unió. A kutatásokat részben visszavetette a klinikusok napi túlterhelése, azonban évekig az impakt faktorok alapján számított nemzetközi rangsorban a pszichiátria a nemzetek közötti rangsorban az első tízben foglalt helyet, a hazai minősítések területén pedig az elmúlt két évben öt akadémiai doktori és négy habilitációs eljárás került megvédésre. A gyermek és ifjúságpszichiátria 2005 óta alapszakvizsga, a szakma bekerült a rezidens rendszerbe is. Ez sokat segített abban, hogy az újonnan képzett szakorvosok száma növekedjen. Örvendetesen szaporodik a minősített gyermekpszichiáterek száma is.

Pozitív fejleményként említhető a személyi szabadságjogok, betegjogok előtérbe kerülése is, a jogi, érdekérvényesítési lehetőségek szélesedése.

4. A 2007-es struktúraváltás hatásai

Az egészségügyi reform meghatározó elemeként az egészségügyi ellátórendszer a közelmúltban jelentős átalakításon esett át. Az új struktúrát normatív módon az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvényben határozták meg – megítélésünk szerint elégtelen szakmai egyeztetést követően. A törvény 1. számú melléklete meghatározza azokat az egészségügyi szolgáltatókat (36), amelyek az általuk nyújtott kiemelt és sürgősségi ellátásokért az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozásra jogosultak, valamint azt a kapacitás mennyiséget, amely után finanszírozást kaphatnak. A 2. számú melléklet határozza meg az egyes régiókban felosztható aktív és krónikus fekvőbeteg szakellátási kapacitásokat, ezekből bármely, az adott régióban működő egészségügyi szolgáltató részesülhet meghatározott eljárás keretében, azonban a krónikus fekvőbeteg szakellátási kapacitásokból a súlyponti kórházak nem kaphatnak. Az átalakítás után az ellátórendszer az alábbi szintekre épül:

Kiemelt kórházak

Kompetenciaközpontokat is működtető súlyponti kórházak. Ezek - elvileg az országban egyenletesen elosztva - az egyetemi klinikák, országos intézetek, megyei kórházak bázisán biztosítják a súlyos, vagy speciális, ritka betegségben szenvedők hatékony ellátását. A kiemelt kórházak feladata azoknak az eseteknek a kezelése is, amelyeket felszereltség vagy gyakorlat hiányában a területi kórházak nem tudnak megoldani, valamint sürgősségi központ működtetése.

A pszichiátriát illetően az egészségügyi miniszter közigazgatási határozatával megszűntette az Országos Pszichiátriai és Neurológiai intézetet, amely a pszichiátriai és neurológiai betegségek gyógyításában, nemzetközi kutatásában, és a felsőfokú oktatásban is kiemelkedő szerepet játszott. Feladatainak ellátását más fővárosi fekvőbeteg-gyógyintézeteknek kell(ene) átvenni, azonban a megnövekedett feladatok ellátásához többnyire sem a tárgyi-infrastrukturális feltételek, , sem a kellő mennyiségű és minőségű humán erőforrás nem áll rendelkezésre, így a feladatok átadása jelentős nehézségekbe ütközik. A pszichiátriai fekvőbeteg ellátás szervezésében azonban csak részben alkalmazhatók a progresszív betegellátás általános elvei, ezeken kívül az anyagban tárgyalt speciális szempontokat is érvényesíteni kell. Ezeknek a szempontoknak az érvényesítése az átalakítás során gyakorlatilag elmaradt.

Területi kórházak

A struktúraátalakítást követően a kórházak többsége területi kórházként folytatja munkáját. Ezek a kórházak általános ellátásokat nyújtanak. A reform célja, hogy az uniós fejlesztési forrásokat is felhasználva a területi kórházak biztosítani tudják a gyógyítás korszerű feltételeit, valamint a kulturált hotel- és munkakörülményeket, és a felesleges aktív kórházi kapacitások krónikus ellátássá alakítását.

Területi egészségügyi központok

Ezeknek a kiemelt és a területi kórházak köré szerveződve kell működniük, biztosítva a lakosságközeli járóbeteg-szakellátást. A járóbeteg-szakellátás területi fejlesztése a meglévő centralizált kapacitások lakossághoz közeli elosztásában fog realizálódni a reform célkitűzései szerint. A kórházi és járóbeteg ellátás pszichiátriai vonatkozásokat máshol részletesen tárgyaltuk, itt csak azt jegyezzük meg, hogy ezeknél az ellátási formáknál sem érzékeljük, hogy érvényesülnének a pszichiátria speciális szempontjai. Egyáltalán nem látjuk biztosítottnak a szükséges forrásokat sem.

A struktúraváltás általános hatása a pszichiátriai ellátásra

Továbbmenve, a pszichiátriai szakmacsoport esetében a struktúraváltás kapcsán nem történt meg a területi egyenlőtlenségek csökkentése. Az 3. ábrán látható a 10.000 lakosra jutó pszichiátriai ágyak számának változása régiónként. A 4. ábra azt mutatja, hogy milyen arányú volt az ágyak számának csökkentése. A két ábra összevetéséből kitűnik, hogy a területi egyenlőtlenségek kiegyenlítésének szempontja gyakorlatilag nem érvényesült.

Az akut fekvőbeteg ellátás igénybevételének enyhe csökkenése mellett a pszichiátriai betegek száma összességében nem csökkent, több területen jelentősen nőtt. Mindezek alapján nyilvánvaló az igény növekedése a különféle pszichiátriai járóbeteg-ellátási formák iránt. Ezek fejlesztése azonban az ágyszám lecsökkentésével párhuzamosan nem történt meg kellő mértékben. A fekvőbeteg-szakellátás kapacitásainak 2007. áprilisában bekövetkezett csökkenése tovább fokozta annak a szükségességét, hogy áttekintsünk a járóbeteg-szakellátás jelenlegi struktúráját. Elvileg az aktív fekvőbeteg-szakellátásban a 2007. március 31-én érvényes teljesítményvolumen regionális és szakmánkénti mennyisége és a 2007. április 1-től a kapacitásváltozással csökkentett mennyiség közötti különbözet feléből a tervezhető ellátások teljesítményvolumenére eső rész 40 %-a a járóbeteg-szakellátás teljesítményvolumenének növelésére használható fel. Jelen pillanatban azonban a pszichiátriai járóbeteg ellátást illetően ennek nagyon komoly infrastruktúrális és humán erőforrás korlátai vannak. A pszichiátriai gondozók jelenleg is nagyfokban túlterheltek, komoly fejlesztések nélkül az ellátás összeroppanása fenyeget. Hasonlóan túlterhetek a gyermek- és ifjúságpszichiátriai gondozók és szakrendelők is.

Apró pozitívum, hogy a gyermekpszichiátriai ellátáshoz kapcsolódó pozitív finanszírozási változás történt az elmúlt év végén – a gyermek- és ifjúságpszichiátriai krónikus ellátás mentesült a minimálisan meghatározott ágyszám szabálya alól. A terület ellátási kapacitásait ismerve ez többé-kevésbé jelképes értékű gesztusnak minősíthető – az alig létező kapacitásokon aligha lehetne már mit korlátozni. A Helsinki konferenciát előkészítő Luxemburg konferencián a gyermekpszichiátriai ágyakat a felnőtt pszichiátriai ágyak 20 %-ában határozták meg. Ha ez hazánkban megvalósult volna, akkor 0,6 ágyat jelentene 10.000 lakosra. A jelenleg működő ágyak azonban ennek csupán a töredékét sem teszik ki. A gyermek és ifjúságpszichiátriai aktív ellátás csökkent, több ellátási területen (Nyíregyháza, Pécs, Szolnok) sem ágy, sem mellérendelt gyermekpszichiátriai kapacitás nincs. A teljesítmény volumenelosztás után a helyzet még kritikusabbá vált, mivel a 2005-ös 330 HBCS helyett 2007-ben országosan 286 HBCS-re kapott engedélyt a szakma, amely az igények töredékénak kielégítésére sem elég. Ennek a HBCS-nek is csaknem a fele Budapesten van.

Jelenleg az ellátás számos helyen a gyermekgyógyászat keretén belül, konzíliárus pszichiáterrel történik, ezért nincs pontos adat arról, hogy a valóságban hány ágyon is folyik gyermekpszichiátriai ellátás. A struktúraváltás során a gyermekgyógyászati és a pszichiátriai ágyak száma is csökkent, ennek következtében szűkült a gyermek-és ifjúság pszichiátriai fekvőbeteg ellátás is. Amennyiben az intézménynek volt gyermek-és ifjúság pszichiátriai osztálya, azt a struktúraváltás után meg kellett tartania, azonban az ágyszámok meghatározása során osztottak ki kapacitásokat ezekre az osztályokra. Ugyanakkor a rehabilitációs ágyak száma 26%-al nőtt, amit az intézmény gyermekpszichiátriai rehabilitációra is felhasználhatott, sőt amennyiben korábban is volt ilyen speciális rehabilitációra ágya, akkor azt kötelezően meg kellett tartania.

2007. február 15-én bevezetésre került az E. Alapból finanszírozott természetbeni ellátások igénybevételének feltételét képező vizitdíj fizetés. A vizitdíj, illetve kórházi napidíj fizetése különböző feltételekkel bár, de mindhárom ellátási szinten (alapellátás, járóbeteg-szakellátás, fekvőbeteg-szakellátás) kötelezővé vált. A tartós orvosi kezelések körébe tartozó ellátások igénybevétele esetén nincs vizitdíj-fizetési kötelezettség, ide tartozik a szkizofrénia, szkizoaffektív pszichózis, a súlyos depresszió és a súlyos bipoláris zavar is. Nincs vizitdíj és kórházi napidíj fizetési kötelezettség a gyermek és serdülőpszichiátriai ellátásban a beteg 18 éves korának eléréséig. Ez egyrészt kedvező, mert az ellátásra szoruló betegeket nem tartja vissza a szükséges megjelenésektől, másrészt az intézetek bevételeit nem javítja más szakmákhoz hasonlóan. A Kormány ugyan döntött a kompenzációról is, amelynek keretében a 18 éven aluli ellátottak miatt elmaradó bevételt kompenzálják a szolgáltatóknál. Az

alapellátásban: a korcsoportos szorzók emelkedtek a degressziós határok módosításával párhuzamosan, a járóbeteg-szakellátásban: új, kiegészítő beavatkozási kódot vezettek be, a fekvőbeteg-szakellátásban pedig: több mint 80, a 18 év alatti betegek ellátására szolgáló HBCs súlyszámot arányosan emeltek. Kérdéses azonban, hogy mindez elégséges lesz-ea valóban teljes kompenzációra.

3. ábra: A 10 000 lakosra jutó felnőtt pszichiátriai aktív ágyak száma régiónként

4. ábra: A felnőtt pszichiátriai aktív ágyak számának százalékos csökkenése régiónként

5. A mentális egészséget befolyásoló ágazaton kívüli tényezők

A WHO szerint a mentális egészség szociális, környezeti és gazdasági meghatározói a következők:

Kockázati tényezők	Segítő tényezők
Hozzáférés kábítószerekhez és alkoholhoz Bevándorlás, áttelepülés Izoláció, elidegenedés Oktatás, közlekedés, lakhatás hiánya	A felelősség felvállalása Az etnikai kisebbségek integrációja Pozitív személyközi kapcsolatok Közösségi részvétel
A lakókörnyezet szétesése A kortársak általi elutasítás Rossz szociális körülmények, hálózatok Rosszul tápláltság Szegénység Faji alapú igazságtalanság vagy megkülönböztetés Hátrányos szociális helyzet Urbanizáció Erőszak és bűnözés Háború Munkahelyi stressz Munkanélküliség		Szociális felelősségtudat és tolerancia Szociális szolgáltatások Szociális támogató és közösségi

A WHO felsorolásával lényegében egyetértve, a protektív tényezők kiegészítendők az orvostudomány, a pszichológiai kultúra és a spiritualitás területeivel.

A felsoroltak közül Magyarországon a közeljövőben a mentális egészségproblémákra való hatás szempontjából a fejlett országokhoz képest – remélhetőleg a háború kivételével - valamennyi társadalmi jellegű kockázati tényező kiemelt jelentőségű. A felsoroltak mellett „sajátos” kockázati tényezőnek kell tekinteni a rendszerváltással járó gyökeres gazdasági-társadalmi-politikai változások személyes feldolgozását, az ezekkel való megküzdést, amely még hosszabb távon is éreztetni fogja hatását. A segítő tényezők közül a „civil társadalom” megerősödésétől, az állami paternalizmus további leépítésétől várható kedvező hatás. Ugyanakkor a szociális ellátások fejlesztése, a szociális hálónak a rendszerváltás utáni meggyengülésének korrekciója szükséges.

A modern társadalmakban élő emberek számára igen nagy kihívást és nehézséget jelent, hogy megbirkózzon az utóbbi évszázadban tapasztalt igen gyors, és elsősorban pszichológiai válaszokat igénylő változásokkal. A kihívás alatt teljes életforma váltást kell értenünk, a korai anya-gyermek kapcsolat megváltozását, a lakóhelyi és munkahelyi környezet urbanizálódását, a nagycsalád értékátadó szerepének jelentős gyengülését, a tömegtájékoztatás norma- és értékközvetítő szerepének előtérbe kerülését. Mindezek a jelenségek az emberi adaptációs képességeket rendkívül súlyos, és korábban nem tapasztalt szakítópróbának teszik ki, ami az adaptáció zavaraiból származó egyensúlyvesztés pszichológiai és élettani következményeit eredményezi. Az adaptáció tartós zavarának jeleként kialakuló krónikus stresszállapotot, illetve annak következményét a pszichiátria depressziónak, a pszichológia tanult tehetetlenségnek, vitális kimerültségnek vagy kontrollvesztésnek, a szociológia relatív deprivációnak nevezi. A lényeg azonban mindezen jelenségekben, hogy a modern életfeltételekhez való alkalmazkodás kudarca, elsősorban a lemaradó rétegekben az életminőség olyan fokú tartós romlásával jár együtt, amely nem csupán jelentős szenvedést jelent számukra, hanem alapvető szerepet játszik a korai egészségromlásban és az idő előtti halálozásban.

A verseny, a valóban soha nem látott gazdasági fejlődés eredményeképpen olyan társadalmak jöttek létre, amelyek csak nagyon korlátozottan felelnek meg az emberi személyiség, az önálló, környezetét alakító, kreatív alkotó ember fejlődésének, sőt, a "fogyasztói" embertípus szinte nagyipari előállításának kedveznek. A pszichológia szempontjai szerinti érett személyiség a piac szempontjából nem ideális fogyasztó. A fogyasztói társadalmak piaca számára az ideális fogyasztó a kapcsolataitól, céljaitól megfosztott, magányosan szorongó ember, akinek nincsenek hosszú távú céljai, aki nem bízik senkiben, akit ellenségesség, unalom, öncélú izgalomkeresés jellemez, könnyen manipulálható, befolyásolható.

Ezeknek a felismeréseknek a hatására fogalmazták újra a társadalom alapvető céljait mind az USA-ban, mind Nyugat Európában azzal, hogy a fejlődés célja nem a mindenáron való gazdasági növekedés, hanem az emberek jól-létének, életminőségének javítása. Ez annak felismerését jelenti, hogy a társadalmi fejlődést nem dominálhatja teljesen a gazdasági növekedés, annak központjában az embernek, az emberi személyiség fejlődésének kell állnia.

Az általános társadalmi folyamatok után a főbb társadalmi-gazdasági jellemzők konkrét hatását tekintjük át. Az alacsony iskolázottság a mentális zavarok, különösen a kedély- és szorongásos zavarok legfontosabb előrejelzője. Az alacsony iskolázottság az öngyilkos magatartás esélyét is növeli.

A gazdasági aktivitás hatására térve a hazai kutatások szerint Magyarországon a lakosság rossz általános egészségi állapota miatti munkaképtelenség, illetve általában a munkanélküliség, különösen a tartós munkanélküliség relatíve magas aránya a mentális egészségproblémák fontos kockázati tényezője. Az öngyilkossági magatartás tekintetében is a legfontosabb szociális tényező a munkanélküliség, de a képzetlen munkaerő kockázata csaknem hasonlóan magas. Ugyanakkor az is megállapítható, hogy a magyar munkavállalók munkaterhelése az európai átlagnál nagyobb, a munkavállalói jogérvényesítési lehetőségek hiányosak, a munkahelyi stressz magasabb. Az oktatási rendszer egyoldalúan a versengést preferálja az együttműködéssel szemben, a diákok túlterheltek, fokozott stressznek kitettek. Ugyanakkor a felismerésre nem került, illetve kezeletlenül maradt gyermekpszichiátriai betegségek fokozzák az iskolai kudarcokat és csökkentik a képzésben eltöltött időt is.

Az anyagi helyzetet tekintve az objektív szegénység mellett a hazai kutatások szerint az anyagi helyzet szubjektív megítélése is növeli a mentális egészségproblémák előfordulásának esélyét. Ez azért is figyelemre méltó, mert a hazai lakosság anyagi helyzetét, életszínvonalát gyakran a nyugat-európai átlaghoz viszonyítja, az összehasonlítás értelemszerűen negatív eredménye pedig frusztrációt okoz gyermek és felnőttkorban egyaránt. A roma lakosság esetén a szegénység mellett a társadalmi beilleszkedési zavarok is kockázati tényezőt jelentenek, negatív hatásukat a roma lakosság körében végzett egészségfelmérések igazolják.

A családi állapot az öngyilkossági magatartást illetően a munkanélküliséghez hasonlóan fontos tényező, az elváltak és a külön élők között rendkívül gyakori az öngyilkossági kísérletek aránya, az együtt élő házasokhoz képest.

2. SWOT analízis

	
§ Magas képzettségű szakembergárda § Kiterjedt, nemzetközileg is hivatkozható tradíciók § Országosan kiépült pszichiátriai- gyermekpszichiátriai- és addiktológiai gondozóhálózat § Krízisintervencióban képzett lelki telefonsegély szolgálatok országos hálózata § Nemzetközileg is elismerten képzett orvos- és pszichológus- pszichoterapeuta szakemberek	§ Az egészség, mint érték viszonylagos háttérbe szorulása a közgondolkodásban. § Területi egyenlőtlenségek az ellátásban egyes szolgáltatások biztosításában, jelentős különbségek a hozzáférés tekintetében régiónként és településtípusonként § Az infrastruktúra állapotára vonatkozó felmérések és átgondolt fejlesztési koncepciók hiánya § A fejlesztést, sőt az infrastruktúra állapotának szinten tartását akadályozó krónikus forráshiány § A tulajdonosi viszonyok rendezetlensége, a fenntartói felelősség körüli bizonytalanság § Az ágazatközi kapcsolatok, együttműködések, társulások hiányosak § Az ellátórendszer szerkezete nem felel meg a demográfiai és morbiditási szükségleteknek § A források elosztása nem a szükségletekhez, hanem a szerkezethez igazodik § Nem megfelelő szerkezeti és működési hatékonyság § Az ellátás minősége, kultúrája egyenetlen, esetenként és helyenként alacsony színvonalú § Az ellátás infrastruktúrája, eszközellátottsága általában mennyiségileg elégtelen, minőségileg elavult § Az info-kommunikációs rendszer alulfejlett § Nem kellően fejlett az egészségmonitorozás rendszere § Az egészség érték személete hiányos, alacsony az egészségtudatosság § Nem megfelelő a minőségbiztosítás rendszere, elégtelen az ellátórendszer működésével kapcsolatos információgyűjtés § Fejletlen a szakmai irányítást támogató elemző-, értékelő és tervező kapacitás és intézményrendszer § Gyenge a betegek, egyéb érintettek érdekvédelmi rendszere, a fogyasztóvédelem nem hatékony § A munkavállalók munkafeltételei és körülményei nem felelnek meg a hatékony munkavégzés követelményeinek § Autoriter, teljesítményorientált iskolarendszer § egyes földrajzi- és szakterületeken krónikussá vált a szakemberhiány § kedvezőtlen orvos-szakdolgozó arány § hiányzó humán erőforrás stratégia, a szakterület szakember megtartó ereje igen alacsony § a szakma stigmatizáltsága nem csökken kellő mértékben még társszakmák körében sem § a pszichiátria kompetenciájának megkérdőjelezése
Lehetőségek	Veszélyek
§ A szolgáltatások hatékony és minőségi működtetése iránti érdekeltség növekedése § A magántőke részvételének fokozott bekapcsolódása a fejlesztésbe § Társadalmi konszenzus kialakulása a közszolgáltatások átfogó és sürgető reformjának szükségességéről § Kiemelt társadalmi érdeklődés a szakterület iránt § Kellően megtervezett strukturális változtatások jelentős hatékonyságnövekedést eredményezhetnek § A modern sürgősségi ellátás, rehabilitáció, átmeneti intézmények kialakítása jelentős hatékonyság- és minőség növekedéshez vezethet § Ágazatközi, különösen a szociális ágazattal való integráció § A mentális egészség bizonyos aspektusai hatékonyan és költséghatékonyan javíthatók ágazaton kívüli beavatkozásokkal § A szakterületben előállt kapacitás- és szakemberhiány miatt a további leépítés valószínűtlen, § A szakterület a reformok mellé állt, és ez előnyt jelenthet a források elosztásánál	§ Az átlagéletkor növekedésének hatására egyes szociális és egészségügyi szolgáltatások iránti igény folyamatos növekedése nem párosul a kapacitások és a működésükhöz szükséges állami források bővülésével § Társadalmi szinten csökkenő hajlandóság és/vagy képesség a humán szolgáltatások infrastruktúrájának működtetési és fejlesztési költségeihez való hozzájárulás tekintetében § A fizikai fejlesztések elégtelensége veszélyeztetheti a tartalmi fejlesztések és a rendszerek átalakításának hatékonyságát, a reformok sikerét § Az intézményi reformok mikéntjének a kérdésében a mérvadó társadalmi, politikai tényezők között nem jön létre a megvalósításhoz elengedhetetlen konszenzus § A torz szerkezet és nem kellően hatékony működés miatt egyes csoportoknál komoly ellátási zavar alakul ki § A fejlettebb országokban fokozódó szakemberhiány és a szakemberek itthoni megbecsülésének hiánya miatti egyre erősödő „agyelszívás” miatt fokozódó szakemberhiány alakul ki § A szakterületen belüli konszenzus hiánya miatt a szakterület alulmarad a forrásokért, támogatásokért folyó harcban

IX. Fő beavatkozási területek

1. Korszerű, egészség-központú egészségpolitika kialakítása

A ma többé-kevésbé uralkodó medicinális, betegségközpontú szemléletet az egészségközpontú, népegészségügyi szemléletnek kell felváltania. A gyógyító intézményrendszer mellett a prevenciós és a komplex, testi-lelki rehabilitációs intézményrendszer kiemelt fejlesztésére van szükség, helyre kell állítani a megelőzés-gyógyítás-rehabilitáció-reszocializáció egészséges arányát és ezeket integrált rendszernek kell tekinteni. Ennek során a mentális egészség-problémákkal kapcsolatosan azok valós népegészségügyi súlyának, egyéni és társadalmi terheinek figyelembe vételével kell eljárni, és azokat az eddigi, inkább deklaratív szinten túl, valódi prioritásként kell rögzíteni. A terület gyors fejlődése miatt az egészségpolitikai prioritásokat megfelelő gyakorisággal át kell tekinteni és folyamatosan aktualizálni kell. Az egészségpolitika kialakítása során a korábbinál lényegesen szélesebb körű egyeztetésre van szükség minden érdekelt fél bevonásával, ide értve a felhasználókat is. Az egyeztetésnek nem formálisnak, hanem érdeminek kell lennie, valóságos konszenzus kialakítására kell törekednie. Az akut probléma-kezeléssel szemben az előre tervezést kell megerősíteni. Az egészségpolitika kialakítása során a mentális egészség pozitív oldalának arányos figyelembe vételére kell törekedni.

2. A népegészségügyi intézményrendszer fejlesztése

A hazai egészségmonitorozó rendszer az elmúlt években jelentős fejlődésen ment keresztül. Egyebek mellett a népegészségügyi programok monitorozásának igénye, az EU Egészségmonitorozási Programjában való részvétel, valamint a WHO EURO-val az e területen évtizedek óta folyó együttműködések a népegészségügyi indikátor- valamint jelentési rendszer korszerűsítéséhez, továbbá új adatgyűjtések megindulásához vezettek. Mindez együtt járt az egészségmonitorozás különböző intézményeinek javuló együttműködésével.

A gyakorlatban történt változásokat egyelőre nem követte a jogi környezet korszerűsítése, valamint a szervezeti és finanszírozási feltételek biztosítása. A hatékony, lakossági léptékű intervenciók tervezését és megvalósítását gátolja, hogy a meglévő ismeretek nem hasznosulnak hatékonyan nincsenek igazán megbízható és naprakész ismereteink a különböző kockázati tényezők megjelenéséről, a lakosság egyes csoportjai közötti megoszlásáról. Tovább fejlesztendő tehát az az intézményrendszer, amely a mentális egészségi állapotot befolyásoló hatásokról szóló megbízható ismereteket el tudná juttatni a lakossághoz, és amely az egészség érdekeit érvényre tudná juttatni a lakosság lelki egészségi állapotára közvetlenül vagy közvetetten ható gazdasági és társadalmi, szociális döntések meghozása során. Ez utóbbi problémát orvosolhatja egy olyan rugalmasan, hálózatos jelleggel működő, intézmények közötti együttműködési modell kialakítása, amely közel van ezekhez a döntésekhez, és képes a szereplők közötti koordináció megvalósítására. Ennek a hálózatnak az egyik fő erénye lehet a helyi viszonyok ismerete, átlátása, a helyi döntéshozással meglévő közvetlen kapcsolata.

Az egészséghatás-vizsgálatok egyes konkrét elemeinek módszertanát, magyarországi minta-programjait országos szintű koordinációban lehet a leghatékonyabban kialakítani és átadni a helyi szereplőknek. Ugyanakkor szükséges a regionális szintű, intézmények közötti együttműködés és munkamegosztás modelljeinek és szervezeti bázisának fejlesztése (egészségmonitorozási, módszertani feladatokat végző országos tudásközpontok, a felsőoktatási egészségtudományi központok kutatási, képzési és módszertani kapacitásai, regionális vagy alacsonyabb szintű döntéshozó testületek, személyek, mechanizmusok, regionálisan megjelenő, az egészség érdekében tevékenykedő társadalmi szervezetek erőforrásai, stb.). Szükséges a regionális struktúrák célzott fejlesztése és a koordinatív, együttműködési, projekt-megvalósítási feladatokra való felkészítése, az ehhez szükséges szervezeti változások támogatása, humán erőforrásainak fejlesztése, a regionális egészségfejlesztés számára országos módszertani támogató funkciók fejlesztése és intézményi hátterének biztosítása.

Hasonló módszertani támogatás és intézményrendszer kialakítására van szükség kistérségi szinteken is. Ennek a szintnek nem csupán az országos, regionális feladatok helyi végrehajtását kell végeznie, hanem részt kell vennie a helyi egészségtervek, helyi egészségpolitikák mentális aspektusainak kialakításában és monitorozásában is.

A népegészségügyi helyzet javítása nem „csak” az egészségügy problémája, hiszen ez alapvetően hozzájárul a gazdasági versenyképesség fokozásához is. A munkaerőpiacon az egészséges munkavállaló jobb eséllyel tud érvényesülni, kiszámíthatóan, megbízhatóan áll a munkáltató rendelkezésére, nem kell váratlan átmeneti vagy tartós kiesésére számítani saját vagy családtagjainak egészségi problémái miatt. Olyan gazdaság tud jó eséllyel befektetőket vonzani, ahol a munkavállalók jó egészségi állapota lehetővé és hatékonnyá teszi a humán erőforrásba történő befektetést. A népegészségügyi fejlesztések egyik fő célja ennek megfelelően a társadalom aktivitásának, munkaképességének minél hosszabb időn keresztül való megőrzése, annak elérése, hogy minél későbbre tolódjon a lakosság öregedésével egyébként egyre többekre jellemző inaktív életszakasz bekövetkezése, és hogy a nyugdíjba vonulás/inaktívvá válás után is minél tovább fenntartható legyen a személy önellátásra, öngondoskodásra való képessége.

A népegészségügyi szakemberképzés keretei csak szórványosan megoldottak hazánkban. A népegészségügyi szakképzés átalakítása nem egységesen indult meg, így pl. a népegészségügyi szakorvosképzés nem alkalmazkodott az új kihívásokhoz. Az egészségügyi szakképzés európai színvonalú, ugyanakkor az egészségtudományok területén a mesterfokú képzések kialakítása és a szakirányú továbbképzések bíztató kezdeményezések további fejlesztése kívánatos. A munkaerő biztosításának fontos tényezője azonban, hogy az egészségügy szakember-megtartó képessége nagyon alacsony, többek között a pályával kapcsolatos kiszámíthatatlanság és az alacsony szintű megbecsülés miatt.

Annak a felismerésnek megfelelően, hogy a munkahelyi stressz az aktív lakosság lelki egészségromlásának jelentős tényezője, szükséges a munkahelyi egészségfejlesztés programjainak szakmai, módszertani fejlesztése, különösen a lelki egészségvédelem, stressz-hatások megelőzése, kivédése területén. Ez csak a munkavállalók, a munkaadók és az érdekképviseletek, valamint az ellenőrző hatóságoknak az egészségkárosodás megelőzésére irányuló együttes, koordinált tevékenysége révén érhető el.

A lelki és magatartási zavarokkal kapcsolatban különösen fontos a megelőzési szemlélet, ami egyrészt figyelmet fordít a megfelelő önismeret és életvezetés kialakítására, a mindennapi stressz hatások és konfliktus helyzetek kezelésére, feldolgozására, másrészt odafigyel a korai tünetek megjelenésére a betegségek kialakulása előtt, hiszen ebben a stádiumban a magatartási és lelki zavarok még lényegesen könnyebben előzhetők meg, a kórfolyamatok visszafordíthatók. Különösen fontos a depresszió, szorongás, a pszichoszomatikus zavarok és az öngyilkosság megelőzése.

A szenvedélybetegségek megelőzése rendkívül szorosan kapcsolódik a lelki egészség megőrzésének programjához. Kiemelt teendő a különösen veszélyeztetett serdülő korosztályban a pozitív pszichológiai motiváció, az énerő, a pozitív társas támogatás erősítése. A megelőzésben a lelki egészség megőrzésének általános szempontjai mellett különösen nagy jelentősége van a gyermekek és serdülők körében végzett megelőzési tevékenységnek. Kiemelt feladat a leszakadó rétegek helyzetbehozása, a különböző szereplők hálózatának megteremtése.

A célok megvalósításához feltétlenül szükséges:

· a konzultációs-kapcsolati pszichiátriai szolgálat megerősítése illetve létrehozása

· az iskolai szociálpedagógus hálózat megerősítése

· a védőnői hálózat - gyeremekpszichiátriai ismereteket is magába foglaló - szakirányú képzése

· pszichoszomatikus ellátó hálózat (pszichiáterek, gyermekpszchiáterek, pszichoterapeuták, klinikus szakpszichológusok, szociális munkások, szociálpedagógusok) kiépítése a családorvosi, illetve a gyermekorvosi praxisok mellett

· közösségi alapú megelőzési programok támogatása a helyi segítő erőforrások bevonásával, megfelelő szakmai kontroll mellett (civil segítő szolgálatok, közösségi pszichiátria)

· a munkahelyek lelki egészségfejlesztő kezdeményezéseinek (pl. önkéntes egészségpénztárak) támogatása és rendszerbe illesztése (pl. adókedvezményekkel)

· az egyetemi centrumok továbbképzési, képzési tevékenységének erősítése a bizonyítottan hatékony módszerek és készségek oktatása céljából

· a folyamatos továbbképzés rendszerében a lelki egészségfejlesztés és megelőzés nagyobb hangsúllyal való szerepeltetése

· az iskolai lelki egészségnevelési programok megfelelő súllyal történő szerepeltetése a tanrendben

· a pedagógus-képzés/továbbképzés fejlesztése, a lelki egészségneveléssel, egészségismeretek átadásával foglalkozó szakemberek képzése

· egészségfejlesztés a felnőttképzésben.

3. Az egészségügyi ellátórendszer szerkezetének és működésének ember-központú korszerűsítése

Az intézményrendszer fejlesztésének általános elvei

Az intézményrendszer fejlesztése során az igények és a lehetőségek kompromisszuma érdekében fontos szempont, hogy a rendelkezésre álló erőforrásokkal arányban lévő intézményfejlesztéseket kell elsősorban támogatni. Természetesen a szakterület nem mondhat le a források indokolt bővítéséről, de a jelenleg rendelkezésre álló források szűkössége miatt a globális áttekintés során elsősorban azt kell vizsgálni, hogy hol jellemzik a rendszert átfedések, párhuzamosságok és nem indokolt, a progresszivitási szintnek nem megfelelő ellátások. Az egyik irányvonalat az adhatja, ha megvizsgáljuk, milyen területen szabadíthatók fel erőforrások, a másik – valóban új forrásokat bevonó – irányvonal pedig az lehet, hogy az EU által rendelkezésre bocsátott erőforrásokra pályázunk.

Magyarországon EU összehasonlításban a pszichiátriai kórházi ágyak száma – a többi szakmával ellentétben - a legutóbbi ágyszám csökkentésig sem haladta meg az átlagot. Továbbmenve, ez a ma már relatíve sem magas ágyszám olyan ellátási környezetben működik, amelyben az alternatív ellátási formák és a kapcsolódó szociális ellátások kapacitása össze sem mérhető az uniós tagállamok többségével. Az is kijelenthető, hogy egyes területeken (pl. a gyermek- és ifjúságpszichiátriában) a kórházi ágyak száma messze elmarad az indokolttól. A pszichiátriai ágyak számát tekintve tehát a csökkentés nem tűnik indokoltnak, azonban ésszerű átcsoportosításoknak, az intézményrendszer átalakításának helye lehet. Ebben a WHO és az EU ajánlásainak megfelelően a nagy pszichiátriai kórházak felől a kisebb, lakosságközeli pszichiátriai osztályok felé történő átcsoportosítás az egyik legfontosabb feladat – sajnálatos módon a legutóbbi kapacitás-átrendezés során gyakran éppen ellentétes irányú folyamatok zajlottak le. A második megjegyzés, hogy nem ismerünk konkrét adatokat arról, hogy a pszichiátriai ágyak közül milyen arány tekinthető szociális funkciójúnak. Vajon a pszichiátria esetében a valósághoz az általános, 10-30%-os becslés felső, vagy netán az alsó határa, esetleg egészen más arány áll a legközelebb? Akármelyik esetről legyen is szó, a probléma egyik kezelését profiltisztítás, a szociális funkciójú ellátások kiszűrése jelentheti, amit követően a felszabaduló források az alternatív ellátási formák fejlesztésére fordítható. Ezt megelőzően, illetve ezzel párhuzamosan azonban elengedhetetlen a szociális ellátó hálózat olyan mértékű bővítése, amely „kiváltja” a jelenleg a kórházi ágyakon zajló szociális ellátást. Ellenkező esetben az USA és egyes nyugati országok negatív példájához hasonlóan az ellátatlanul maradók hajléktalanként jelennek meg.

Ezeknek a problémáknak a kezelését szolgálná az átfogó struktúraváltás az egészségügyi ellátórendszerben, amely az aktív, gyógyító ellátások preferálása mellett a krónikus és rehabilitációs ellátásokra és a prevencióra is lényegesen nagyobb hangsúlyt helyezne. A korszerű, aktív pszichiátriai gondozás a lakosságközeli ellátásokra és a közösségi alapú pszichiátria elveire épül. A közösségi pszichiátria elvei szerint a gondozást és a rehabilitációt a meglévő közösségi keretek között, a közösség integrált tagjaként kell a beteg számára biztosítani. Az ellátás minden lehetséges formáját a beteg otthonában, illetve annak közelében kell biztosítani. Az egészségügyi ellátás struktúraváltási igénye és a területi különbségek mérséklése során elsődleges feladat a lakosságközeli ellátások (ennek keretében a járóbeteg-szakellátási formák fejlesztése), valamint az integrált regionális ellátórendszerek kialakítása, infrastruktúra fejlesztése.

Magyarországon az osztályok bezárása, átszervezése következtében a pszichiátriai kórházi ellátásban is egyre több a „fehér folt”, vagyis az olyan terület, ahol a legközelebbi elérhető osztály korántsem nevezhető lakosságközelinek. Ezt a kedvezőtlen tendenciát mindenképen meg kell állítani, lehetőség szerint meg kell fordítani. A gondozóhálózat megerősítésére eddig is égető szükség lett volna, a fekvőbeteg kapacitások csökkenése következtében ennek elmaradása az ellátás összeroppanásával fenyeget egyes területeken.

A szociális otthonok befogadóképessége elégtelen, az ellátásra várakozók száma és a várakozási idő az utóbbi években jelentősen megnőtt, nem érvényesül az egyenlő hozzáférés elve sem. Ezen a téren kirívó a lakosságközeliség hiánya – közismert pl. hogy a főváros otthonai az országhatár közelében sűrűsödnek. Mindkét ellátórendszert az egészségügy átlaghoz mérten is korszerűtlen infrastruktúra jellemzi. Mind az idősellátás, mind a rehabilitáció területén olyan komplex, integrált rendszert kell kialakítani, amely egyenlő hozzáférésű, megfelelő kapacitású, költség-hatékony és a rehabilitációs hálózat esetében a fogyatékosság, a funkciócsökkenés okozta szükségleteket, illetve az idősellátás során a változó életkori profilok mellett a különleges életkori igényeket is képes kielégíteni.

Területi szervezés

Az egészségügyi ellátás általános fejlesztési irányai szerint kistelepülési szinten jelentős pszichiátriai kapacitások kiépítésére egyelőre nem kerülhet sor, mivel ezt sem a humánerőforrások, sem a finanszírozás nem teszik jelenleg lehetővé. Csak a legalapvetőbb néhány szolgáltatás biztosítható kistelepülési szinten – elsősorban a háziorvosi szolgálat továbbképzése, és egyes kompetenciák jogszabályi elismerése és finanszírozása mellett mobil tanácsadó-konzultatív szolgálat formájában. Erre a fejlesztésre azonban a gondozók túlterheltsége, egyes területeken nehéz elérhetősége miatt nagy szükség van, a fejlesztés elmaradása súlyosan sérti a kistelepüléseken élők jogát az ellátáshoz való hozzáférés egyenlő esélyére. A szakmailag magasabb ellátási igényű esetek ellátása terén a kis- és mikrotérségi szinten kell keresni a megoldást, ahol a rendelkezésre álló szakembereket és forrásokat a költséghatékony működtetés érdekében koncentrálni lehet. Az ilyen innovatív intézmények legalapvetőbb szolgáltatásai közé tartoznak majd a családsegítés, a gyermekjóléti központ, a kistelepülési gyermekjóléti alapellátások koordinációja, a háziorvosi ellátás, és – egyes egyéb szakorvosi ellátások mellett – a pszichiátriai járóbeteg-ellátás is. A tervek szerint a fejlesztés magába foglalja az előkészítési munkálatokat, a lakossági szükségletek felmérését, együttműködések kialakítását, a központ infrastruktúrájának, berendezésének megteremtését, a kapcsolódó infrastruktúra kialakítását, a szolgáltatások fejlesztését, beleértve a humán-erőforrás fejlesztését is.

Az egészségügyben napirenden lévő struktúraváltás során a pszichiátriai ellátásban a progresszív ellátás csúcsát képező ellátásokból, a fekvőbeteg ellátásból a befejezett betegellátás tömegének a progresszivitás alacsonyabb szintjeire irányítása érdekében olyan intézményi struktúra és – működés átalakítást, illetve fejlesztést kell végrehajtani, amely a jelenleg is túlterhelt, kapacitás- és humánerőforrás hiánnyal küzdő alsóbb szinteket alkalmassá teszi a betegek ellátására. Ehhez olyan átalakítás is szükséges, amely az akut ellátást tehermentesíti a krónikus, rehabilitációs, ápolási jellegű feladatoktól, amelynek érdekében a progresszivitás alsóbb szintjeinek intézményhálózatait igen jelentősen bővíteni kell. Az átalakítás nyomán létrejövő struktúrának az ellátandó feladat természetéhez igazodó szakmai, gazdasági és méretgazdaságossági megfontolások alapján elosztott kapacitásokkal kell biztosítania a hozzáférhetőséget és a területi kiegyenlítést. Az egészségügyi szolgáltatások minőségének és elérhetőségének a helyben lakók szükségletei szerinti javításának hozzá kell járulnia a területi problémák kezeléséhez, a külső- és belső perifériák, elmaradott térségek felzárkóztatásához. Ehhez a változtatások megvalósítása előtt a jelenlegi kapacitások kritikai elemzésére, átcsoportosításokra és a hiányterületeken fejlesztésekre van szükség. A fejlesztéseknek a járóbeteg-szakellátási formákra, a kórházi ellátást kiváltó ellátási formákra, valamint a szociális ellátó hálózatra egyaránt ki kell terjednie. A gyógyítás hatékonyságának és a munkafeltételek javításának növelésével, a korszerű infrastruktúra kialakításával meg kell célozni a szolgáltatásokhoz való hozzáférés területi kiegyenlítését, a társadalmi esélykülönbségek csökkentését. A struktúra és kapacitás átalakítást, fejlesztést, az erőforrások racionalizálását követheti csak a részben elavult és korszerűtlen intézmények megszűntetése.

Az ellátórendszer korszerűsítése

Az ellátás fő színtereinek bemutatása

§ A/ Alapellátás

Sem a háziorvos, sem a házi gyermekorvos nem érdekelt a mentális zavarok kezelésében, az esetek jelentős részében még ma sem kompetens, így legtöbbször szakellátásra utalja a beteget. A betegek esetleg indokolatlan továbbküldése a szakellátásra ma általában nem jellemző, mivel a továbbküldés rendszerint már csak akkor következik be, amikor a beteg állapota már valóban nem megoldható alapellátás szintjén, illetve kezelése nem halasztható. Az alapellátás fejlesztése során a háziorvos és a házi gyermekgyógyász szerepe a prevenció során kiemelt lehet a mentális egészséget veszélyeztető kockázati tényezőkkel kapcsolatos tanácsadó-egészségfejlesztő tevékenységével, valamint a fokozottan veszélyeztetett lakossági rétegek kiemelt figyelemmel kísérésével. A háziorvosok igen fontos résztvevői lehetnek a pszichoszociális rehabilitációnak is a családdal való szoros együttműködésük, a beteggel kialakított hosszú távú jó kapcsolatuk és a páciensre vonatkozó sokrétű ismereteik következtében. A háziorvosok – megfelelő képzést követően - sikerrel tudják diagnosztizálni és kezelni az enyhe pszichiátriai betegségek jelentős részét (pl. a depresszió, szorongásos zavarok, alkalmazkodási zavarok enyhe lefoláysú esetei). Komoly segítséget tudnak nyújtani a krónikus betegek ellátásában (pl. jól együttműködő, csak időszakos szakorvosi ellenőrzésre szoruló szkizofrén betegek ellenőrzése, gyógyszereinek felírása vagy depot injekciójának beadása, stb.). Mindezekre különösen nagy szükség lehet olyan területeken, ahol a hozzáférés a gondozói, illetve a szakrendelői ellátásához különösen nehezített – akár a nehéz megközelíthetőség, akár a kapacitáshiány következtében. Biztosítani kell, hogy a háziorvosok tevékenységét a pszichiátriai gondozók és pszichiátriai szakrendelések érdemben támogathassák konziliáriusi –konzultációs („konzultációs-kapcsolati pszichiátria”) szolgálat formájában. Ehhez biztosítani kell az ehhez szükséges kapacitásokat is.

§ B/ Járóbeteg szakellátás

Magyarországon a járóbeteg szakellátás területi bázisait a pszichiátriai gondozóintézetek alkotják. A legsúlyosabb és a leghátrányosabb helyzetű pszichiátriai betegek ellátását a pszichiátriai gondozóhálózat tudja biztosítani. A pszichiátriai gondozók területi elv alapján szerveződnek, úgy, hogy a gondozás minden beteg számára elérhető legyen. A gondozói hálózat az országban kiépült, működik. A főváros valamennyi kerületében, a megyeszékhelyeken és a városok jelentős részében működnek gondozók. bár a működést illetően (óraszám, munkatársak száma stb.) jelentős területi különbségek észlelhetőek. Ideális esetben a pszichiátriai gondozó egy- egy területi egység pszichiátriai ellátásának központja („community mental health center”). Ez a szerveződés hatékonyabb, mint a kórház központú pszichiátriai ellátás. Ennek megfelelően a pszichiátriai betegek közösségi szociális ellátása ideális esetben a pszichiátriai gondozói hálózat köré épül, azzal integrálódik és nem párhuzamos struktúraként jelenik meg. Ezt a rendszert egészítik ki a speciális gyermek-és ifjúsági pszichiátriai, valamint addiktológiai gondozók, illetve a kábítószerfogyasztók számának utóbbi években történt jelentős megugrása következtében a drogambulanciák. A pszichiátriai gondozónak alapellátási funkciói is vannak, szükség esetén a beteget otthonában is fel kell keresnie a gondozó munkatársának.

A pszichiátriai szakrendelések működhetnek kórházakban (jelenleg „szakambulacia” néven), rendelőintézetekben, önállóan, továbbá magánrendeléseken. Olyan területeken, ahol jelenleg csak pszichiátriai gondozó működik, pszichiátriai szakrendelés kialakítása szükséges – akár a gondozóban dolgozók részidős foglalkoztatásával is.. A pszichiátriai szakrendelések alapvető feladata a járóbeteg ellátásban diagnosztizálható és kezelhető (de gondozásra nem szoruló) betegek diagnosztikája és terápiája lenne. A pszichiátriai szakrendelések feladatai közé tartozik az is, hogy a „rutin” ellátási igényeket meghalad ritka és/vagy speciális jártasságot, ellátási körülményeket igénylő diagnosztikai és terápiás tevékenységet végezzenek, - pl. a ritka betegségekkel, „nehéz esetekkel”, terápia rezisztens betegekkel kapcsolatosan. A szakambulanciák ugyan részben tehermentesítik a gondozókat, de a gondozás alapfeladatát nem helyettesítik. A pszichiátriai szakrendelések (esetleg a gondozói hálózattal megosztva) feladata (lehetne) a társszakmák – kiemelten a háziorvosok - konzíliumi és konzultációs igényeinek kielégítése is

A pszichiátriai járóbetegellátás egy része magánrendelések keretén belül is optimálisan működtethető, ezt a lehetőséget az egészségügy további átalakítása folyamán érdemes elemezni. A magánrendelések rugalmasabbak a jelenlegi járóbeteg rendeléseknél, nem a kórházi struktúrákhoz kötöttek ezért a magánrendelés ellenérdekelt – de legalábbis nem érdekelt a kórházi felvételek számának növelésében. A magánrendelések tekintetében az ellátáshoz való „hozzáférési utak” egyszerűbbek és „diszkrétebbek”. Utóbbi a pszichiátriai betegek esetében igen fontos szempont, mert a betegek sokkal korábban fordulnak az ellátórendszerhez, kivédi, vagy legalább csökkenti a stigmatizáció. A pszichiátriai magánrendelések eszközigénye szerény, a biztosító szempontjából költséghatékonyabbak, mint a kórházban működtetett ambulanciák. A jelenleg még esetenként nem mindenben tisztázott feltételek mellett működő rendelések esetében ezek az előnyök csak részlegesen, sőt, sok tekintetben ellentmondásosan érvényesülnek. Ahhoz, hogy az említett előnyök valóban kiaknázhatók legyenek, szektorsemleges jogi- és finanszírozási szabályozásra van szükség, mert csak így tehetők valóban érdekeltté a rendelések működtetői a teljesen tisztázott, elfogadott feltételek mellett történő,, transzparens működésben.

A járóbeteg ellátás részbeni átalakításával, a felvázolt struktúra kialakításával járulékos előnyként megszüntethetné a kórházi fekvőbeteg osztályokon folyó ambuláns rendeléseket és a neurológiai ellátórendszerben folyó „bújtatott” pszichiátriai ellátást is.

§ C/ Fekvőbeteg szakellátás

A fekvőbeteg- szakellátás során az aktív kezelés időtartama, illetve befejezése többnyire tervezhető, és az esetek többségében rövid időtartamú. Krónikus ellátás esetén a cél az egészségi állapot stabilizálása, fenntartása, illetve helyreállítása, melynek időtartama, illetve befejezése általában nem tervezhető, és jellemzően hosszú időtartamú. Az aktív osztályokon általában a túlápolás, míg a krónikus osztályokon az alacsony napidíj okozhat veszteséget. Kórházi szinten ott működhet kifizetődően a pszichiátriai ellátás, ahol az ellátás sokszínűsége képviselve van: aktív, krónikus/rehabilitációs osztály, nappali kórház és szakambulancia.

Az általános kórházakon belül megfelelő infrastruktúrájú pszichiátriai osztályokat kell létrehozni.

A pszichiátriai szakma régóta hangoztatott problémája az F-kódú BNO-k nem pszichiátriai alkalmazása. Az ellátásból származó adatok azt támasztják alá, hogy minden harmadik pszichiátriai problémák miatt kezelt beteg ellátására nem pszichiátriai osztályon került sor. Szakmai szempontból jogos az aggály, hogy nem pszichiátriai profilú osztályok kezelnek olyan betegeket, akiknél előtérben állnak pszichiátriai tünetek. Fokozottan érvényes ez a megállapítás a gyermekpszichiátriai ellátásra, ahol a kórházi ellátottakat még nagyobb arányban nem gyermekpszichiátriai osztályon kezelik.

Ezt a problémát a jövőben kezelni szükséges, profiltisztítást kell végrehajtani annak érdekében, hogy az F-kódok alkalmazásának aránytalansága ne veszélyeztesse a betegellátás szakmai minimumát.

A pszichiátriai fekvőbeteg szakellátás kényszerűen teljesít szociális funkciót. Ennek egyik oka a rehabilitációs intézményrendszer lassú, késleltetett, egyenetlen ütemű fejlődése. A korszerű szakmai szemlélet azonban világszerte a megelőzésre és a rehabilitációra épít. Egy országosan kiépülő komplex rehabilitációs hálózat a fekvőbeteg ellátás szintjén forrásokat, illetve kapacitásokat szabadíthat fel, amelyek az alternatív ellátási formák fejlesztésére fordíthatóak.

A fekvőbeteg ellátás fejlesztése

A jelenlegi intézményrendszeren belül a pszichiátriai ellátás szisztematikus elkülönítését, „szegregációját” meg kell szüntetni. Ehhez elsősorban az orvosi társszakmák gyökeres szemléletváltása, valamint a pszichiátriai betegekkel, betegségekkel kapcsolatos stigmatizáltság csökkentésére lenne szükség. Utóbbihoz elengedhetetlen lenne az is, hogy a pszichiátriai osztályok infrastruktúrájukban, egyszerűen fizikai adottságaikban elérjék a „szomatikus” osztályok színvonalát. Meg kell teremteni a fekvőbeteg osztályokon a korszerű pszichiátriai betegellátás tárgyi és személyi feltételeit, más szakmákkal azonos komforttal. A jelenlegi, sok helyen elhasználtnak, sőt, helyenként egyenesen lepusztultnak minősíthető állapotok nem csak a stigmatizációt fokozzák, hanem a betegek és a személyzet diszkriminációjának tekinthető. Az általános kórházakon belül megfelelő infrastruktúrájú pszichiátriai osztályokat kell létrehozni,

A pszichiátriai és gyermekpszichiátriai osztályokat aktív-rehabilitációs részleg bontásban célszerű szervezni, a következők figyelembevételével. Az „aktív”, „krónikus” és rehabilitációs ágyak megkülönböztetését a teljesítményarányos finanszírozás bevezetése eredményezte. Ez azonban nem szakmai alapú, hanem finanszírozási elkülönítés, amelynek merev rendszere akadályozza azt, hogy egy osztályon belül egymástól eltérő finanszírozású részlegek működhessenek. Emiatt a pszichiátriai osztályokat is sokszor nem szakmai, hanem finanszírozási szempontok alapján darabolják fel akut és krónikus részlegekre, esetenként háttérbe szorítva azt a szempontot, hogy a pszichiátriai ellátásnak szakmailag egységes folyamatnak kell lennie. Tekintettel arra, hogy a szakmai minimumfeltételeknek is külön-külön meg kell felelni, a legtöbb helyen vagy akut, vagy krónikus részleg működik, pedig a kórházi szintű pszichiátria – a jelenlegi finanszírozás alapján - csak ott nem veszteséges, ahol az aktív, krónikus/rehabilitációs osztály, nappali kórház és a szakambulancia egyaránt képviselve van. Változtatni kell azon a rendszeren is, hogy a rehabilitációs ágyak működtetésének magasabb finanszírozása következtében a szolgáltatókat arra ösztönzik, hogy krónikus ágyaikat rehabilitációsként fogadtassák el a finanszírozóval, ami az ellátási szerkezet deformálásához vezet.

A fekvőbeteg ellátásban az ellátási szükségletnek jobban megfelelő ágystruktúrát kell kialakítani. Az aktív-krónikus arányt javítani kell. A pszichiátriai, valamint a gyermek és ifjúságpszichiátriai rehabilitációs ágyakat a pszichiátriai ellátáshoz kell visszaintegrálni, mivel a pszichiátriai rehabilitáció a pszichiátria része, számos speciális vonást mutat az általános orvosi rehabilitációval szemben, mind a rehabilitálandó betegségek természete miatt felfogásában, mind eszközrendszerében, mind pedig az aktív osztályokhoz való viszonyában és intézményi struktúrájában. A pszichiátriai valamint a gyermek és ifjúságpszichiátriai osztályokon előnyös, ha a különféle tevékenységek, a különböző intenzitású kezelési, ápolási feladatok egymástól térben elkülöníthetőek. Ajánlatos a heveny, esetenként nyugtalan, vagy zavart, agitált betegek részére speciális biztonsági fokozatoknak megfelelő osztályok vagy részlegek kialakítása, amelyekhez lehetőség szerint külön folyosó is csatlakozik. Az egyes fokozatok közötti fokozatos átmenet lehetőségét biztosítani kell.

Minden egészségügyi ellátóhely számára biztosítani kell a pszichiátriai szakellátás elérhetőségét – ami megfelelően képzett, szaktudás és kompetencia birtokában lévő szakember gyors elérhetőségét jelenti. Nélkülözhetetlen, hogy minden olyan általános kórházban, ahol nincs pszichiátriai osztály, működjön Konzultációs-Kapcsolati Pszichiátrai Szolgálat.
A profiltisztítás során a drágán üzemelő “szociális ágyakat” a szociális ellátórendszerbe kell áthelyezni, a sürgősségi ellátást és a detoxikálást pedig a hatályos törvényi szabályozásnak megfelelően az általános sürgősségi ellátásba kell integrálni és határozottan elkülöníteni az általános és gyermekpszichiátriai feladatoktól. A pszichiátriai, gyermek és ifjúságpszichiátriai osztályos felvételek jelentős hányada sürgősségi felvétel. Gyakoriak a „szomatikus” társzakmák osztályain és rendelésein észlelt olyan sürgősségi állapotok is, amelyek a beteg pszichiátriai osztályos felvételét, illetve áthelyezését teszik szükségessé. A sürgősségi ellátórendszer fejlesztésének főbb feladata a betegirányítás egységes rendszerének kialakítása és a sürgősségi ellátóhelyek koncentrálása, ami a sürgősségi osztályok és centrumok országos hálózatának kialakítását igényli. Ennek egyik eszköze többek között a pszichiátriai sürgősségi ellátási protokollok, standardok fejlesztése, majd alkalmazása. Az addiktológiai ellátás sajátos feltételeit biztosító részlegek, (regionális?) osztályok szervezése indokolt. Kerülendő akut pszichiátriai osztályon szövődmények nélküli alkohol- vagy drogbetegek, illetve a kizárólag más testi betegségeik miatt vagy a koruk miatt ápolásra szoruló idős személyek kezelése.

A decentralizált, általános ellátóhelyek fejlesztése mellett egyes speciális szolgáltatásokat igénylő betegcsoportok számára speciális szakellátás nyújtására alkalmas ellátóhelyeket kell kialakítani. Határterületi kis szakkórházak, speciális igényű betegcsoportok számára kialakított részlegek, a pszichoterápiás-pszichoszomatikus ellátás különböző területeire specializálódott ellátóhelyek jelentős, olyan betegségspektrumot és betegcsoportokat fedhetnek le, amelyek nem szorulnak általános pszichiátriai kórházi ellátásra. Ez a szervezés biztosíthatja a speciális képzettségű szakemberek, esetlegesen szükséges anyagi eszközök megfelelő koncentrációját, a betegek költséghatékony ellátását. Ennek jó alapját képezik a jelenleg is működő, specializálódott pszichoterápiás osztályok, amelyek terápiás közösség alapú ellátást valósítanak meg, integrálva a biológiai-, pszichoterápiás és szocioterápiás megközelítést és szakembereket. (Németországban ez az ellátási forma 9000 ágyat tesz ki.) Hasonló példaként említhetők a szórványosan már létező, specializált osztályok, részlegek (evészavarok ellátására, forenzikus profillal, stb.) amelyek nagyobb számban való megszervezése a progresszív betegellátás jelenleg hiányzó, hiányos láncszemét alakítja ki.

Forenzikus pszichiátriai ellátórendszer kiépítése

A hatályos jogszabályok szerint elmemegfigyelést a bíróság mind büntetőeljárás, mind pedig polgári eljárás során elrendelhet.

I. Elmemegfigyelés a büntetőeljárásban:

A büntetőeljárásról szóló 1998. évi XIX. törvény (a továbbiakban: Be.) 107. § (1) bekezdése így rendelkezik:

„Ha a szakvélemény szerint a terhelt elmeállapotának hosszabb szakértői megfigyelése szükséges, a bíróság - a vádirat benyújtásáig az ügyész indítványára - a terhelt elmeállapotának megfigyelését rendeli el. A fogva levő terheltet az Igazságügyi Megfigyelő és Elmegyógyító Intézetbe, a szabadlábon levő terheltet a jogszabályban meghatározott pszichiátriai fekvőbeteg-intézetbe kell beutalni. A megfigyelés egy hónapig tarthat, ezt a határidőt a bíróság a megfigyelést végző intézet véleménye alapján egy hónappal meghosszabbíthatja.”

Az igazságügyi szakértőkről szóló 2/1988. (V. 19.) IM rendelet 52. § (3) bekezdés szerint:

„Ha a szakértő véleménye szerint elmeállapot megfigyelése szükséges, az előzetes letartóztatásban levő terheltet vagy a szabadságvesztés büntetését töltő elítéltet az Igazságügyi Megfigyelő és Elmegyógyító Intézetbe, a szabadlábon levő terheltet az idegbeteggondozó intézet (rendelőintézeti ideggyógyászati rendelés) útján kórház elmeosztályára vagy ideg-elmeosztályának elme részlegére kell beutalni. Az intézet elmegyógyász szakorvosa a vélemény kialakításában egyik szakértőként közreműködhet.”

Látható tehát, hogy ez a jogintézmény nem a terhelt pszichiátriai gyógykezelését célozza – arra a Be. 140-145. §-ai szerinti ideiglenes kényszergyógykezelés szolgál. A jogintézmény célja, hogy ha az igazságügyi elmeorvos szakértő ambuláns vizsgálattal nem tud biztonsággal állást foglalni a terhelt kóros elmeállapotával kapcsolatosan, akkor a megfigyelés során nyert kórházi adatok segítségével ezt nagyobb biztonsággal megtehesse.

A büntetések és az intézkedések végrehajtásáról szóló 1979. évi 11. törvényerejű rendelet 33. § (3) d) pontja alapján nem terheli az elítéltet az elmeállapot megfigyelésének költsége.

Ugyanakkor a Be. 604. § (2) bekezdés f) pontja felhatalmazza az igazságügyminisztert, hogy az egészségügyi miniszterrel együttesen rendeletet alkosson az elmeállapot megfigyelésére kijelölt egészségügyi intézményekről és a pszichiátriai fekvőbeteg-intézetben az elmeállapot megfigyelésével kapcsolatos költségekről és azok elszámolásáról.

Ez a rendelet mind a mai napig nem született meg. A gyakorlatban a büntetőügyekben hozott határozatok végrehajtása során a bíróságokra és egyéb szervekre háruló feladatokról szóló 9/2002. (IV. 9.) IM rendelet 147. § (3) bekezdése szerint: ha a terhelt szabadlábon van, a bíróság a terhelt beutalása iránt a lakóhelye, ennek hiányában tartózkodási helye szerint illetékes idegbeteg-gondozó intézetet keresi meg a terhelt pszichiátriai intézetbe utalása végett. Főszabály szerint tehát a terhelt a területileg illetékes intézetbe kerül és végső soron a bíróság - gyakran (szak)orvosi közreműködés nélkül - utalja be kerülő úton a terheltet.

Mivel jelenleg az elmemegfigyelésre vonatkozó HBCS nem létezik, az intézet kizárólag a beteg vizsgálata alapján megállapított diagnózisnak megfelelő HBCS alapján számolhatja el költségeit az egészségbiztosítási pénztár felé. A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) 18/A. § (6) gc) pontja szerint, ha a terhelt elmeállapotának pszichiátriai fekvőbeteg-gyógyintézetben történő megfigyelésére irányuló, a büntetőeljárásról szóló 1998. évi XIX. törvény 107. §-ának (1) bekezdésén alapuló bírói döntés miatt szükséges, akkor nem kell sem vizitdíjat, sem kórházi napidíjat fizetni. Vagyis utóbbi esetekben az egészségügyi szolgáltató költségeinek töredéke sem térül meg semmilyen forrásból.

Összegezve, a valójában döntően igazságszolgáltatási érdekből végzett elmemegfigyeléseket teljes mértékben az egészségbiztosító – és ami különösen aggályos – bizonyos vonatkozásaiban az intézmény fenntartója finanszírozza.

A magyar joggyakorlatban a kirendelő hatóság nem csak arra vár választ az elmeorvos szakértőtől, hogy a terhelt szenved-e az elmeműködés kóros állapotában, hanem arra is, hogy a terhelt beszámítási képessége a terhére rótt cselekménnyel összefüggésben megtartott, kizárt, vagy korlátozott volt-e. Ennek megfelelően a büntetőjogi elmemegfigyelés sem szorítkozhat pusztán a diagnózis felállítására, hanem célja elérése érdekében adatokat kell nyernie a beszámítási képesség vonatkozásában is. Ennek következtében a terhelt kivizsgálása a rutin eljáráshoz képest összetettebb feladatot jelent az intézet részére, speciális szakértelmet és a rutin gyakorlathoz képest több időbeli ráfordítást igényel a személyzet részéről. Ezzel kapcsolatban megjegyezzük azt is, hogy mivel Magyarországon nincs speciális forenzikus pszichiátriai részleg, ezért hiányoznak a korszerű, a megfelelő biztonsági fokozatoknak megfelelő elhelyezési lehetőségek is. A feltételek hiánya ismét csak nagyobb személyzeti igénybevétel okoz. Kiemelendő a fiatalkorú bűnelkövetők elmeállapotának intézeti megfigyelésének kérdése. Jelenleg őket is az IMEI-be utalják be, ahol nem állnak rendelkezésre a feltételek a gyermekjogok alapvető figyelembevételére sem.

A korszerű nemzetközi gyakorlatnak megfelelően szükségesnek látszik Magyarországon is a megfelelő tárgyi- és szakképzett személyi feltételekkel rendelkező olyan forenzikus pszichiátriai egységek létrehozása, ahol el lehetne helyezni azokat a személyeket, akiket a jogszabályok alapján nem lehet az IMEI-be utalni. A Be. fent említett felhatalmazó rendelkezése alapján megalkotandó jogszabály hatályba lépéséig – részben annak előkészítéseként is – célszerű lenne az elmemegfigyelés szakmai tartalmának és feltételeinek megfelelő HBCS meghatározása, az igazságügy és az egészségügy közötti későbbi költségmegosztásra is figyelemmel. Megjegyzendő, hogy a hatályos jogszabályok hallgatnak arról, hogy az elmemegfigyelésre utalt személy részesíthető-e az esetleges veszélyeztető magatartás elhárításán túl pszichiátriai kezelésben, vagy sem. Ezt a HBCS meghatározása előtt tisztázni kell.

II. Elmemegfigyelés polgári eljárásokban

A polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény (a továbbiakban: Pp.) 310. § (2) bekezdése szerint a gondnokság alá helyezés iránti perben a bíróság „az alperes elmeállapotának vizsgálatára igazságügyi elmeorvosszakértőt rendel ki. Ha a szakértői vizsgálattal kapcsolatban az alperes hosszabb ideig tartó megfigyelésére van szükség, vagy az alperes a szakértői vizsgálaton ismételt idézés ellenére sem jelenik meg, a bíróság elrendelheti az alperes megfelelő fekvőbeteg-gyógyintézetben való - legfeljebb harminc nap időtartamú - elhelyezését.

A Pp. 312. § (3) bekezdése alapján a gondnokság alá helyezés módosítása, illetve megszüntetése iránti perben az eljárásra a 304-311. §-ok rendelkezései megfelelően irányadók – tehát elmemegfigyelésre ezekben a perekben is sor kerülhet.

A polgári eljárásokkal kapcsolatban is döntően igazságszolgáltatási érdekből végzik a megfigyelést. Ennek ellenére a hatályos jogszabályok alapján úgy tűnik, a finanszírozás forrása ezekben az esetekben is többnyire az egészségbiztosítástól, illetve az intézmény fenntartójától származik.

Az Ebtv. 18. § (6) s) pontja alapján nem az E. Alap terhére vehető igénybe a polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény 307. §-ának (2) bekezdése szerinti, az alperes elmeállapotára vonatkozó szakorvosi véleményezés. Ugyanakkor az Ebtv. 18/A. § (6) gb) pontja szerint, ha az ellátás az alperes fekvőbeteg-gyógyintézeti elhelyezésére irányuló, a polgári perrendtartásról szóló 1952. évi III. törvény (a továbbiakban: Pp.) 310. §-ának (2) bekezdésén alapuló bírói döntés miatt szükséges, nem kell vizitdíjat, illetve kórházi napidíjat fizetni. Kérdés, mi a helyzet a Pp. 312. §-a szerinti gondnokság alá helyezés módosítása, illetve megszüntetése iránti eljárások esetén. Ezekről az Ebtv. nem rendelkezik.

A költségmentesség alkalmazásáról a bírósági eljárásban című 6/1986. (VI. 26.) IM rendelet 2. § (1) bekezdés c) pontja alapján a gondnokság alá helyezés és a gondnokság alá helyezés megszüntetése iránti per tárgyi költségmentes – megtérülést a megfigyelést végző szolgáltató tehát ebből a forrásból sem remélhet. Ugyanakkor a gondnoksági perekkel kapcsolatosan sem elegendő a rutin gyakorlatban szokásos diagnózis felállítása, a szakértőnek a beutalt belátási képességének (cselekvőképességének) kizártságáról, korlátozásáról, utóbbival kapcsolatban esetenként a korlátozással érintendő ügycsoportokról is nyilatkoznia kell – sőt, valójában ezek a döntő kérdések. Ezek megítélése hasonló plusz tárgyi- és személyi többletforrásokat igényel(ne) – a speciális biztonsági fokozatok kivételével – mint amelyeket a büntetőeljárás kapcsán érintettünk. Ezeket a HBCS meghatározása során figyelembe kell venni.

A pszichiátria napi gyakorlata az elmemegfigyeléstől függetlenül is számos területen érintkezik a joggal (kötelező gyógykezelés, korlátozó intézkedések, stb.), ennek ellenére az egyetemi curriculum ezeket az ismereteket nem tartalmazza, az orvostovábbképzés is csak alig. Erre is tekintettel célszerűnek látszik a forenzikus részlegeket szervezetileg az orvosegyetemekhez kapcsolni és a curriculumot a forenzikus ismeretekkel kibővíteni. Ezekben a szervezeti egységekben lehetőség nyílna a megfelelő tárgyi körülmények kialakítására, személyi feltételek biztosítására. Ez – azon túlmenően, hogy a büntetőeljárással kapcsolatban a Be. felhatalmazó rendelkezése egyértelműen kijelölt intézetekről szól – valószínűleg költséghatékonyabb megoldás lenne a jelenlegi, kissé szétforgácsolt rendszer helyett. Szakmailag kifejezetten ellenjavallt a büntetendő cselekményeket elkövető betegek közös elhelyezése a többi beteggel, a hazai körülmények miatt már csak azért is , mert a biztonsági fokozatok és a személyes őrzést biztosító személyzet hiánya miatt a területi osztályokon sok esetben az összes beteg szabad mozgását kell korlátozni a minden percben önkényes távozás lehetőségét kereső megfigyelésre utalt miatt. Mindezek indokolják, hogy elmemegfigyelést kizárólag az erre a célra kialakított forenzikus részlegeken lehessen végezni és természetesen a megállapítandó HBCS-t is csak ezeken a helyeken lehessen elszámolni – illetve a későbbiekben kialakítandó közös igazságügyi-egészségügyi finanszírozást érvényesíteni.

Közösségi alapú ellátórendszer kialakítása

A közösségi alapú, lakosságközeli ellátó hálózat elemei

§ Pszichiátriai gondozó hálózat mobil krízis szolgálattal

Az egészségügyi ellátórendszer pszichiátriai szakma szempontjából fontos fejlesztésének egyik kiindulópontja a járóbeteg-szakellátás szintjén elhelyezkedő, nagy betegforgalmat ellátó gondozóhálózat fejlesztése, továbbá regionális centrumok által koordinált lakosságközeli járóbeteg szakellátási központok létrehozása.

A gondozók száma évek óta állandó, területi megoszlásuk, kapacitásuk azonban egyenetlen. Ennek a helyzetnek a javítása elengedhetetlen, mivel a közösségi alapú járóbeteg ellátás alapintézményeként a pszichiátriai és gyermekpszichiátriai gondozók megfelelően fejlesztett hálózatának kell működnie. A járóbeteg ellátó hálózat fejlesztését nem csupán a jelenlegi kapacitáshiány indokolja, hanem az is, hogy az érintett betegcsoportoknál különösen fontos a térben és időben jobb hozzáférhetőség. Ugyanis a pszichiátriai ellátásokat igénybe vevők az átlagnál rosszabb anyagi helyzetben vannak, továbbá az átlagnál lényegesen rosszabb együttműködési készséget mutatnak. Ezek következtében gyakran kevésbé képesek és hajlandók áldozatot hozni az ellátás elérése érdekében.

A gondozók végzik a pszichiátriai járó-beteg szakellátást, ide értve a szükségletnek megfelelően hozzáférhető pszichoterápiás ellátást is. A gondozó egyesíti a szakambulancia és szakgondozás speciális és egyedi munkamódszereit. A jelenlegi gondozóhálózat fejlesztése során a jelenlegi, túl nagy ellátási körzeteket lényegesen csökkenteni, a dolgozók létszámát jelentősen növelni kell, ugyanakkor a krízisellátás, a szociális ellátás egyes elemeit a beteg közvetlen lakókörnyezetébe kell áthelyezni a gondozó intézményéből (esetmendzser-szemlélet.) Ilyen jellegű ellátás már ma is létezik, példaként a védőnői hálózat vagy a szociális ellátórendszerben a falugondnoki, családsegítő hálózat említhető.

§ Nappali kórház

Olyan ellátási forma, amely a járó- és fekvőbeteg – szakellátás között jelent átmenetet, lehetővé teszi a betegek fokozatos rehabilitációját, amelynek keretei között a pszichiátriai kontroll egyre közvetettebb és segít az egyre önállóbb életvitel kialakításában. A nappali kórházak szerepének erősítése elengedhetetlen. Fontos előnye a nappali kórházak létesítésének, hogy „kiváltják” az aktív kórházi pszichiátriai ágyakat, valamint kivédhetik a hosszan tartó kórházi kezelés hospitalizációs szövődményeit. Ez azonban nem ágyszámcsökkentést, hanem profilváltást kell, hogy jelentsen.

Az akut nappali kórház működhet a kórház munkaszervezetéhez integrálva, a kórházi teammel működtetve, amennyiben a fekvőbeteg ellátó intézmény szervezeti egységéhez közel fekszik. Az esetek többségében azonban a gondozó mellett, ahhoz integrálva kell működnie. Az ellátott célcsoport: az aktív kórházi ellátást nem igénylő akut, szubakut pszichiátriai betegek. Tevékenységei: akut biológiai ellátás, illetve a közösségi járóbeteg ellátás felé irányítás, valamint a család bevonása, felkészítése a beteg ellátására a járóbeteg ellátás során.

A krónikus nappali kórház célcsoportja a krónikus súlyos pszichiátriai betegek. Tevékenységei: bio-, pszicho- szociális gondozás, pszichoterápia, szocioterápia, rehabilitáció.

§ Közösségi ellátások

Ezeket a hatályos szociális jogszabályok az alapellátások között említik. Ide tartozik a szenvedélybetegek és a pszichiátriai betegek közösségi ellátása, amely a települési önkormányzatok kötelező feladata. A tízezer fő feletti települési önkormányzatok igen jelentős része mulasztásos törvénysértésben van e tekintetben. A szolgáltatás lényege a mentális zavarral küzdő személyek pszichoszociális támogatása, a személy környezetének mobilizálása abból a célból, hogy a személyt (re)integrálja, illetve megtartsa saját közegében.

A gondozó medikális jellegű szolgáltatásai, illetve ezek a szolgáltatások akkor hatékonyak, ha egymásra épülnek. Az együttműködés, a feladatmegosztás kialakításához az egészségügyi, illetve szociális ellátási protokollok, egyéb szakmai iránymutatások összehangolására van szükség. Ehhez a két ellátórendszer szakmai vezető testületeinek (MPT, Kollégium, stb. illetve az Országos Módszertani Központ) folyamatos együttműködésére van szükség. Szükséges az ellátások kooperációját, együttműködését akadályozó, de legalábbis nem segítő szabályozási keretek, illetve a finanszírozási mechanizmusok átalakítása is.

§ Nappali ellátást nyújtó szociális intézmények

§ Közösségi alapú rehabilitációs ellátások

A korszerű, aktív pszichiátriai gondozás a közösségi pszichiátria elveire épül, amelyek szerint a gondozást és a rehabilitációt a meglévő közösségi keretek között, a közösség integrált tagjaként kell a betegek számára biztosítani. Az eredményes terápiának elengedhetetlen része az egyénre szabott hatékony orvosi rehabilitáció, valamint a rehabilitációnak mint sokszereplős rendszernek (egészségügyi, oktatási, szociális, foglalkoztatási, pszichológiai) az összehangolása. A régiókban ezeknek az elvárásoknak megfelelően kerül kialakításra a komplex rehabilitációs hálózat. Az orvosi rehabilitációs kapacitások bővítése a megnövekedett igények kielégítéséhez járul majd hozzá, melyek kialakítása csak a lekötött és átstrukturált kapacitások terhére valósulhat meg. A rehabilitációs ágystruktúra területi és szakmai elosztását tekintve egyenletesebbé kell tenni a rehabilitációs szolgáltatásokat a súlyosan fogyatékos emberek ellátására is. A fejlesztés az optimális kapacitások biztosításán túl hiányzó szolgáltatásokat is pótol a szakellátások (járó- és fekvőbeteg) területén. A komplex rehabilitációs hálózat kialakítása magába foglalja a szociális szakellátást, a hospice elemeinek összehangolásával kialakított ápolási osztályokat, a foglalkoztatókat és nappali kórházakat. A rehabilitációs ellátásnak szervesen illeszkednie kell az akut ellátáshoz, annak érdekében, hogy a gyógyítás mellett az önellátási képesség és a munkaképesség visszanyerése is kellő hangsúlyt kapjon. A rehabilitációs ellátásnak egyrészt igazodnia kell az egyes progresszív szintek sajátosságaihoz, másrészt speciális saját ellátórendszer kialakítására van szüksége. Emellett fejleszteni kell a járóbeteg- nappali- és mobil szolgáltatások palettáját is annak érdekében, hogy a rehabilitáció a lakosságközeli ellátások között elérhető legyen.

§ Védett lakhatási programok

A rehabilitációs ellátás terén igen nagy hiány mutatkozik az otthonteremtő kiegészítő intézmények terén. A védett lakások kulcsszerepet játszhatnak abban, hogy megkönnyítsék a mentális betegségekben szenvedők integrációját a közösségbe. A családias környezet és a progresszív függetlenség biztosításával segítik a szakemberek a betegeket, hogy visszataláljanak önmagukhoz és a közösséghez. A védett lakhatási program hiányában a betegek kórházi vagy szociális intézményben történő kezelése történik, amely egyrészt kórházi ágyakat köt le, másrészt a szociális intézmények többnyire a város szélén helyezkednek el, amely körülmények következtében ezek a személyek nem csak a betegségük, hanem a földrajzi helyzetük által is elszigetelve érezhetik magukat. A védett lakhatási programok célja egyrészt, hogy az intézményes ellátások igénybevétele csökkenjen, másrészt (re)habilitációs eszközként az önálló életvitelhez, önellátáshoz, öngondoskodáshoz szükséges készségek, képességek fejlesztésével a személyt (re)integrálja a társadalomba, ide értve azt is, hogy az ellátásban részesülő személy szociális segítséggel megteremtse saját lakhatási feltételeit. Ide tartoznak a védett lakások, védett bérlemények azok számára, akik megfelelő felkészítéssel, önállóság megteremtésével képesek védett körülmények közé kiköltözni az intézményekből. Az önálló életvitelre való képesség kialakítását szolgálja a pszichiátriai betegek lakóotthona, vagy az átmeneti intézmények, amelyek egy közbenső „lépcsőfok” az intézményi élet és a teljes közösségi integráció között. A felszabaduló intézmények bővítik fenntartóik számára a piaci célú hasznosítás lehetőségeit, különösen a szociális ellátás céljára alkalmatlan kastélyépületek tekintetében. A fejlesztés az intézmények korszerűsítésére, épületek átalakítására, létesítésére, berendezésére, a humánerőforrás képzésére irányul.

§ Védett munkahelyek

Olyan munkavégzést szolgáló kiegészítő intézmény, amelynek keretei között munkaszerződés alapján, munkabér ellenében folyik a munkavégzés, amellett, hogy folyamatos védettséget biztosít a munkaadói és munkavállalói feltételek folyamatos pszichiátriai ellenőrzése. A védett munkahelyek a mentális problémákkal küzdő emberek munka világába történő integrálását segítik. Az Országos Fogyatékosügyi Programról szóló 10/2006. (II. 16.) OGY. határozat hangsúlyozza, hogy „tovább kell dolgozni a védett munkahelyek szabályozásán, ideértve azok tényleges költségekhez igazodó finanszírozását.”

4. Az ellátások integrációja

Szomatikus és pszichiátriai ellátás

A pszichiátriai ellátásokat integrálni kell a különböző egészségügyi ellátásokba, hiszen a mentális és fizikai egészség egymás irányába hatnak. A pszichiátriai ellátások integrálása jelentősen rövidítheti a kórházi ellátások hosszát, ami szintén forrásokat szabadíthat fel. Különösen fontos ez az integráció a gerontopszichiátriai ellátásban, amelynek magas szintű műveléséhez mindkét terület speciális szakértelme szükséges.

Konzultatív pszichiátria

Szociális és egészségügyi ellátás

A pszichiátriai betegségek lefolyása többnyire hosszadalmas, ciklikus, adott esetben egész életében elkíséri a beteget. A hosszantartó, kezelésre megfelelően nem reagáló, vagy visszafordíthatatlannak tűnő zavarokban szenvedő betegeket ápolási osztályokon, vagy – megfelelő családi háttér hiányában – szociális otthonban lehet tartósan elhelyezni. Problémát jelent azonban, hogy a szociális otthonok befogadóképessége elégtelen (az állami és önkormányzati férőhelyekre várakozók száma másfél évtized alatt megháromszorozódott) és a hozzáférés egyenlőtlen. Ekkor a beteg továbbra is fekvőbeteg intézményben kap ellátást, és ezzel terheli az ellátórendszer kapacitását. Ez torzítja a fekvőbeteg intézményekben történő kezelés költségigényeit és nehezíti a források megfelelő allokációját.

Az egészségügyi és szociális ellátásban hiányoznak az integrált rendszerek, az ellátási szinteken párhuzamosságok, koordinálatlanságok tapasztalhatók és rendkívül merevek a határok a két ellátó rendszer között az intézményi struktúra, a szakképzés és a finanszírozás tekintetében. Az egészségügy területén a krónikus ellátás kapacitásai alacsonyak (az összes ágyszám 25%-a), a szociális otthonok befogadóképessége viszont nem képes a növekvő igényeket kielégíteni (hosszú, több éves várólisták) és a hozzáférés egyenlőtlen. A kistelepülések jelentős részében nem biztosított a szociális alapellátás. Mindkét ellátórendszerre a korszerűtlen infrastruktúra (épület, eszköz, informatika), a partneri együttműködések és koordinációk esetlegessége a jellemző. Az ellátási hiányosságok növelik a funkcionális képességek, az önellátás hanyatlása, illetve a halálozás veszélyét, ezenkívül csökkentik a rokkantság nélkül leélhető életéveket. Ezt egyenlő hozzáférésű, megfelelő kapacitású és költséghatékony, integrált, illetve a változó életkori profilok mellett a különleges életkori igényeket is kielégíteni képes ellátó rendszer kialakításával lehet kivédeni. A fejlesztés középpontjában a bentlakásos (átmeneti és tartós) intézményeknek kell állnia, de ezek köré az integrált szolgáltatások kialakítása érdekében olyan alapszolgáltatási feladatok szervezhetők, mint az étkeztetés, idősek nappali ellátása, házi segítségnyújtás, illetve jelzőrendszeres házi gondozás, családtagok számára biztosított tanácsadás, felkészítés stb. A fejlesztés a meglevő intézmények korszerűsítésére, épületek átalakítására, újak létesítésére, berendezésére, a humánerőforrás képzésére irányul, középpontjában az integrált alapszolgáltatások fejlesztésével - kiegészítve a családtagok számára biztosított tanácsadással, felkészítéssel – rehabilitációs szolgáltatással, átmeneti, lakóotthoni, védett lakhatási formákkal.

Az idősellátás korszerűsítése

Célja az időskorúakról gondoskodó komplex és integrált rendszer kialakítása (geriátriai szakkórházak, nappali kórházak, foglalkoztatók, szociális alap- és szakellátások, az info-kommunikáció fejlesztésével). Az idős (65 év feletti) populáció számának és népességen belüli arányának növekedése az egészségügyi és szociális intézményrendszer fokozott és átalakított válaszképességét igényli. A válaszképesség növelése érdekében meg kell teremteni a korszerű idősellátás helyszíneit, tárgyi és személyi követelményeit. Az idősek ellátásának leghatékonyabb formája az integrált, személy központú ellátás, amely elsősorban összekapcsolt intézményi hálózatokkal valósítható meg. A geriátriai szakmai szempontokat érvényesíteni kell a sürgősségi, akut, posztakut és hosszú távú ellátásokban. A sürgősségi és akut ellátást olyan, sürgősségi osztállyal rendelkező kórházakban kell megvalósítani, ahol minden lehetséges eszköz rendelkezésre áll. Emellett célszerű a fekvőbeteg szakellátás keretén belül a lakóhelyhez közel eső geriátriai szakórházak kialakítása, ahol a posztakut és hosszú távú ellátás történik. A fekvőbeteg ellátás helyett a geriátriai állapotfelmérés és konzultáció eszközeivel az alapellátáshoz kapcsolódó nappali kórházak kialakítása szükséges, amelyek szakkonzultációs lehetőséget biztosítanak a háziorvosok számára. A háziorvosok geriátriai szakmai továbbképzését magasabb szintre kell emelni. Az integrált rendszereken belül meg kell oldani az egypontos belépés és a komplex mediko- szociális ellátás lehetőségét.

5. Az egészségügyi forrásképző és -elosztó rendszerek korszerűsítése

Az egészségügyi működési források – különösen a fejlesztési források – évről-évre igen nagy ingadozást mutatnak, sok esetben az ad-hoc költségvetési vitáknak vannak kiszolgáltatva. Az egészségügyi ágazat irányítói minden ciklus alatt megfogalmazták a tennivalókat, de a megvalósítás – többnyire a források hiánya miatt – rendre meghiúsult. A forrásallokáció nem kapott kellő prioritást a döntéshozatali eljárásban. A finanszírozó szervezet (OEP) inkább kifizető egységként működik, a szolgáltatásvásárlási és a tudományos bizonyítékokra épülő, forrásallokációs döntéshozatali szerep erősítését szolgáló eszközrendszer további fejlesztésre szorul. A szolgáltatás-finanszírozás rendszere output (több beavatkozás, több orvos-beteg találkozás – több finanszírozás) és nem outcome orientált. A finanszírozás jelenleg általában kevéssé ösztönöz a minőségi ellátásra.

Az egészségügyi és a szociális ellátások integrációja természetesen aligha képzelhető el rugalmas finanszírozás és a közösségi alapú ellátásokat motiváló támogatás kialakítása nélkül. Jelenleg a szociális ellátások normatív állami finanszírozása, illetve az egészségügyi ellátás OEP finanszírozása egymás szolgáltatásait nem támogatja. A rugalmas megoldás alapját a feladatfinanszírozás, a szolgáltatás alapú finanszírozás jelenthetné, amelyben érvényre juthat az azonos feladat – szervezettől független – elvégzése esetén is a közös, megosztott, vagy kettős finanszírozás is. A konzultatív pszichiátria sem képzelhető el rugalmas, a feladathoz rendelt finanszírozás nélkül. Természetesen ehhez a megfelelő minőségi kritériumok kidolgozása, ellenőrzése is szükséges. A jelenleg hatályos jogszabályok sem teszik lehetővé a célszerű finanszírozási modelleket, a rendszer átalakításának tehát előfeltétele a terület újraszabályozása.

Az egészségügyi ellátások terén a valós emberi erőforrás- és időigényt kell elismerni a finaszírozásban, különös tekintettel a pszichoterápiára és a szocioterápiára is. Az integrált ellátás feltételezi az egyes kasszák közötti átjárhatóság és transzparencia megteremtését, a fekvőbeteg ellátás preferenciájának kiküszöbölését. A rehabilitációs ellátás finanszírozásának főbb problémái többek között, hogy annak ellenére, hogy a rehabilitáció egyre meghatározóbb ellátási forma, de a minimumfeltételek kevés helyen teljesülnek. Nem megoldott a minőségi kontroll és magas a rehabilitációs osztályokon végzett, lényegében ápolási tevékenység, amiből következik, hogy magas és egyenetlen a rehabilitációs ágyak száma, ezzel szemben túlságosan alacsony az ápolási ágyaké. Nem kellően kidolgozottak és elterjedtek az országosan egységesen elfogadott szakmai szabályok és a finanszírozás alapját képezhető szakmai protokollok.

A fenti problémák jövőbe tekintő megoldása érdekében a megfelelő minőségű szakmai protokollokon alapuló, a hazai viszonyokra adaptált, bizonyítékokon alapuló finaszírozási protokollok létrehozása és működtetése a költség-hatékony működés fontos előfeltétele. A hazai adaptáció érdekében meg kell határozni a várható lakossági szükségleteket, és fel kell mérni a valós hazai ráfordításokat. Utóbbiak nélkül, a külföldi protokollok egyszerű átvétele alapján a hazai viszonyok között is követhető, a valós gyakorlati körülmények között is működőképes szakmai protokollok aligha alakíthatók ki, a finanszírozási protokollok pedig szükségképpen torzak lesznek.

A közösségi alapú ellátásban világszerte nagy arányban vesznek részt különféle civil szervezetek, illetve más, nem költségvetési szervek; ez az ellátási forma kevéssé hatékonyan működik nagy, centralizált szervezeti struktúrákban. Ezért is szükséges a közösségi alapú szolgáltatások szektorsemleges finanszírozása. A jelenlegi zömmel pályázati pénzekből történő finanszírozás az egész rendszerre nézve bizonyos fokig ad hoc szerveződést és működést eredményez. Ez az ad hoc működés igen nagy fokban megnehezíti az együttműködést, sőt, esetenként kölcsönös ellenérzések alapjául is szolgál a két szakterület között. Ez azért is sajnálatos, mert az olyan komplex gyógyító-rehabilitációs szolgálatok, amelyek a különböző szakterületeken egyenlő hozzáférésű, megfelelő kapacitású, megfelelő minőségű, egyben költség-hatékony szolgáltatásokat, integrált egészségügyi és szociális ellátást biztosítanak a fogyatékosság okozta szükségleteket is figyelembe véve, igen jó eséllyel pályázhatnak az Európai Unió által biztosított támogatásokra.

Az uniós támogatásokkal kapcsolatban ugyanakkor azt is figyelembe kell venni, hogy az Európai Unió kizárólag beruházást, fejlesztést, képzést támogat, működést nem. Hosszabb távon tehát úgy kell számolnunk, hogy az ellátórendszerben uniós támogatással végrehajtott beruházások által létrehozott többlet-kapacitás és többlet-teljesítmény működtetéséhez szükséges többletforrásokra az unióból nem számíthatunk. Így csak azoknak az uniós támogatással megvalósított fejlesztéseknek van értelme, amelyeknek a működtetéséhez a források akár a hazai költségvetésből, akár más forrásból előteremthetők.

6. Egészségügyi informatika és egészség-kommunikáció fejlesztése

Az egészséges életmód alakításában nagy szerepe van az egészségkommunikációnak. E célból stratégiailag átgondolt, hosszú távú differenciált kommunikációra van szükség, felhasználva az új internetes és távoktatási lehetőségeket is. A néhány témára, kiemelt prioritásokra koncentrált programok jobban kommunikálhatók és jobban tudatosíthatók a társadalomban, mint a sok szálon folyó programok.

A mentális egészségfejlesztés csak a célcsoportok kisközösségeinek bevonásával, az emberek közvetlen megszólításával és tájékoztatásával képes célját elérni. Ez a többcélú lakossági egészséginformációs és egészségkommunikációs rendszer kialakításával és fejlesztésével érhető el. Ez egyrészt hiteles információkat, ismereteket bocsát az emberek, valamint az egészség érdekében tevékenykedő helyi és regionális szakemberek részére a lelki egészséget befolyásoló tényezőkről, kockázatokról, a szolgáltatások elérhetőségéről, valamint lehetőséget teremt a területi egészségfejlesztési tevékenységet végzők képzésére, tájékoztatására, együttműködési és információ-csere fórumaik létrehozására.

A mentális betegségekről, problémákhoz kapcsolódó ismeretterjesztés szerepe a támogató társadalmi háttér megszerzésében is fontos szerepet játszik. A korszerű szemléletnek megfelelő, sokszínű ellátási formák kialakításához és fejlesztéséhez, a szükséges erőforrások biztosításához támogató társadalmi háttér kell, amelyben a pszichiátriai betegek, a szakemberek és a szakterület egésze megszabadulhat stigmáitól. Ezért a pszichiátriai ellátás javítása érdekében igen fontos, hogy a szakma elősegítse a mentális betegek érdekében a civil szervezetek alapítását, elterjedését, a laikusok és a szakemberek kölcsönös bizalmon alapuló együttműködését.

A főbb fejlesztendő területek:

· az ellátórendszer és a támogató (háttér)intézmények IT-fejlesztése, a telemedicina, teleradiológia fejlesztése

· a mentális egészségproblémákkal küzdő emberek jogait és befogadását támogató, valamint ezen emberek megbélyegzését és diszkriminációját csökkentő politikákkal és tevékenységekkel kapcsolatos információk nyújtása, és az ilyen irányú tevékenységek nyomon követése,

· a gondozottak, gondozók és a civil szervezetek érthető, ugyanakkor tudományosan megalapozott információkkal történő ellátása, a tevékenységük koordinálása,

· a szolgáltatásokat igénybe vevőket segítő információs bázisok kifejlesztése,

· a nemzetközi tapasztalatcsere elősegítése a fő regionális és helyi civil szervezeteken keresztül,

· a média, civil szervezetek és egyéb érdekcsoportok és egyének objektív és konstruktív információkkal történő ellátása,

7. Humán erőforrás fejlesztése

A szakterület előirányzott szakember ellátottsági mutatói nemzetközi összehasonlításban eleve alacsonyak. Ez alól talán csak a progresszív ellátás legmagasabb szintjein elhelyezkedő intézmények engedélyezett orvoslétszáma kivétel, de a paramedikális szakemberekkel kapcsolatban már ezen a szinten is az eleve alultervezettség a jellemző. Az egészségügyi ellátásban általában jellemző el- és kivándorlás a pszichiátriai és gyermekpszichiátriai ellátást az átlagnál jobban sújtja és fenyegeti. Ennek egyik oka, hogy a fejlett országokban is az átlagnál nagyobb hiány mutatkozik a szakterületen, ezért egyes külföldi országok a szokásosnál nagyobb áldozatokra is hajlandók a szakemberek „csábítása” terén (rövidebb időn belül a hazaival megegyező fizetések, határozatlan idejű szerződés felajánlása, a kitelepülés érdekében fizetés mellett végezhető nyelvtanfolyamok, stb.). Másrészt a szakterületen szerzett szaktudás és készségek lényegesen könnyebben konvertálhatók más ágazatokba (HR, kommunikáció, stb.) így a belső munkaerőpiaci mobilitás és annak veszélye is nagyobb más szakterületekhez viszonyítva. Megemlíthető az is, hogy a szakterület – különösen a járóbeteg ellátás terén - relatíve szerényebb infrastruktúra- és eszközigénye miatt a szakemberek könnyebben tudnak (részben vagy egészben) a magánszektorba távozni.

Mindezek következtében a szakterület egyre fokozódó szakemberhiánnyal küzd, egyértelműen a hiányszakmák közé sorolandó, sőt, a szakemberhiány egyes régiók vonatkozásában már komolyan veszélyezteti a betegellátás minimális szintjét is. Különösen vonatkozik ez a gyermek és ifjúságpszichiátriára. A szakemberhiány vonatkozik az orvosokra, a diplomás és középvégzettségű paramedikális személyzetre egyaránt.

Ezért a képzési programok keretében a szakma utánpótlásának biztosítására irányuló létszámfejlesztő projektek szükségesek.

8. Kutatás-fejlesztés és egészségipar támogatása

A magyar egészségtudományi kutatások és egészségipari alkalmazások általában is a hazai K+F szektor nemzetközi viszonylatban is ismert és elismert szegmensét jelentik, alappal jelenthető ki, hogy az idegtudományi szakterület ezen belül az egyik legelismertebb. Az alkalmazott K+F és szakterület kapcsolódó fejlesztési tevékenysége azonban jóval alacsonyabb, mint azt a szakmai háttér engedné. Ezt részben a kedvezőtlen gazdasági-szervezeti környezet, részben a kockázati tőke hiánya magyarázza. További probléma, hogy az elavult, fragmentált szolgáltató-rendszer teljes mértékben elégtelen virágzó egészségipar felépítéséhez. Alapvető érdek, hogy a tudásközpontokban, innovációs műhelyekben létrehozott szellemi tulajdonhoz kapcsolódó anyagi haszon helyben maradjon, illetve minél nagyobb mértékben szolgálja a további fejlesztéseket, s egyúttal alkalmas legyen a kutatásban, innovációban érintettek ösztönzésére.

A szakterületen – ahogy az egészségügyben általában - az objektív klinikai kutatási eredmények kritikus és szisztematikus elemzésére alapozott szolgáltatói, biztosítói és egészségpolitikai döntéshozatali mechanizmusok kialakítására van szükség. Ennek főbb területei a bizonyítékokon alapuló orvoslás, az egészség-gazdaságtan, az egészségügyi technológia-értékelés, valamint a minőségfejlesztési rendszer, amelyek átfogó képzési és tudományos-módszertani műhelyek hálózatán alapuló intézményrendszeren kell alapulnia. Ennek a hálózatnak a kifejlesztése az allokációs és szakmai döntések hatékonyságának és minőségének javításán keresztül hozzá kell járulnia a fenntartható működés biztosításához, a szolgáltatások és döntések hatékonyságának erősítéséhez.

Az ennek érdekében megvalósítandó főbb tevékenységek a következők:

· információcsere javításának leghatékonyabb módjainak meghatározása, kialakítása és működtetése

· a bizonyítékokon alapuló orvoslás/egészségügy, az egészségügyi technológiák értékelése, az egészség-gazdaságtan, a bizonyítékokon alapuló klinikai döntéshozatal és szolgáltatásvásárlás, minőségügy, valamint a dinamikus stratégiai modelleken alapuló egészségpolitika felsőfokú képzési rendszerének kifejlesztése, graduális programjának beillesztése a bolognai rendszerbe;

· oktatók kiképzése, tananyag fejlesztés, hálózatépítés, kutatási helyek kialakítása, master és PhD programok kidolgozása, akkreditációja,

· gyakorlatorientált folyamatos továbbképzési rendszer anyagának kifejlesztése, távoktatási továbbképzési rendszer kiépítése

· bizonyítékokon alapuló betegtájékoztatási és betegoktató rendszer fejlesztése;

· közpolitikai döntéstámogató rendszerek fejlesztése;

· kutatás-fejlesztési és szolgáltatási tevékenységek végzése, a bizonyítékokon alapuló módszerek és gyakorlat hazai adaptációja, új módszerek fejlesztése és tesztelése, szakmai irányelvfejlesztés, tudományos publikációs tevékenység

· vállalkozások és felsőoktatási kutatóhelyek együttműködésének ösztönzése (biotechnológia, informatika, biomedicina)

· az egyetemek tudásbázisára épülő bio-info-medicinális ipari innovációs parkok, innovatív oktatási struktúrák, az igényekhez igazodó új szakok és képzési formák megfelelő kutatói és tudomány-alkalmazói munkaerő létrejötte

9. Szabályozási elemek

1. Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény (a továbbiakban: Eütv.) a 3. § e) pontjában definiálja az egészségügyi szolgáltatás[7], 3. § f) pontjában pedig az egészségügyi szolgáltató[8] fogalmát. A két definíció összevetéséből az következik, hogy kizárólag az egészségügyi működési engedéllyel rendelkező szolgáltatót nevezhetjük egészségügyi szolgáltatónak. Az egészségügyi működési engedély kiadása a megfelelő eljárás lefolytatását követően az ÁNTSZ feladat- és hatáskörébe tartozik az egészségügyi szolgáltatás gyakorlásának általános feltételeiről, valamint a működési engedélyezési eljárásról szóló 96/2003. (VII. 15.) Korm. rendelet (a továbbiakban: Korm. rendelet) alapján. A működési engedélyt azonban az egészségügyi szolgáltatások nyújtásához szükséges szakmai minimumfeltételekről szóló 60/2003. (X. 20.) ESzCsM rendelet (a továbbiakban: minimumfeltételeket tartalmazó rendelet) szerint, az abban foglalt személyi és tárgyi feltételek megléte esetén lehet kibocsátani, amely rendelet az általánosan meghatározott alapfeltételeken túl tartalmazza a speciális, szakmákra lebontott különös feltételeket is.

A Korm. rendelet tartalmaz egy olyan kitételt, hogy ha az egészségügyi szakmára nincs meghatározva szakmai minimumfeltétel, ennek kiadásáig az egészségügyi szolgáltató átmeneti működési engedélyt kaphat. Ugyanakkor a közösségi pszichiátria nem tekinthető új szakmának, hanem egy létező, hosszú múltra tekintő szakma új ellátási formájának. Erre tekintettel a közösségi alapú ellátó-hálózat elemei akkor kaphatnak lehetőséget egészségügyi szolgáltatóként való elismerésre és ennek megfelelő működésre, ha pontosan körülhatárolt személyi és tárgyi feltételek meghatározásával bekerülnek a minimumfeltételeket tartalmazó rendeletbe. Ehhez azonban szükség van mindkét ellátó rendszeren belül a közösségi ellátásban részvevő szolgáltatási típusok meghatározására és az újraszerveződés lehetőségét megteremtő szakmán belüli önállóvá válására.

2. A minimumfeltételeket tartalmazó rendelet jelenleg a pszichiátria, az addiktológiai gondozó, a pszichiátriai gondozás, a pszichiátriai rehabilitáció, a pszichoterápiás rehabilitáció, a gyermek- és ifjúságpszichiátriai gondozó, a gyermek- és ifjúságpszichiátriai rehabilitáció és a gyermek- és ifjúságpszichiátria címszavakat tartalmazza. A pszichiátria körébe tartozó egészségügyi szolgáltatásnak tehát jelenleg a jogszabály alapján a felsorolt ellátási formák tekinthetők. Ezen egészségügyi szolgáltatásnak minősülő ellátási formák progresszivitási szint szerinti besorolása, az ahhoz rendelhető HBCS finanszírozás és az előírt személyi, tárgyi, szakmai, diagnosztikai feltételek nem mutatnak egymásra épülő mögöttes tartalmakkal bíró egységes összefüggő rendszert. Ezért azon kívül, hogy szükséges a jelen stratégiában felvázolt új típusú elemek feltételeit meghatározni, a minimumfeltételeket tartalmazó rendelet már meglévő pszichiátriai ellátási formáinak a felülvizsgálata is szükséges a megfelelő mögöttes szakmai alapokra épülő feltételek vizsgálatával egyidejűleg.

A minimumfeltételek meghatározásánál alapvető gyakorlati probléma az szokott lenni, hogy a gyakorlatban létező és a jelen valóságában teljesíthető elérhető feltételek figyelmen kívül hagyásával egy elméleti, nagyon magas szintre helyezett elvárás-rendszer jelenik meg a minimumfeltételeket tartalmazó rendeletben. Ugyanakkor a Korm. rendelet lehetőséget ad arra, hogy a működéshez szükséges egyes tárgyi vagy szakmai környezeti feltételek, vagy a szolgáltató folyamatos és biztonságos működését nem veszélyeztető egészségügyi szakdolgozói létszám hiánya esetén – ellátási érdekből – a megyei, illetve városi tiszti főorvos egészségügyi közszolgáltatást nyújtó, már működő egészségügyi szolgáltató részére – a helyszíni szemle során tapasztalt hiányosságok megszüntetésére adott határidő egyidejű kitűzésével – ideiglenes működési engedélyt adjon. Továbbmenve az így kiadott ideiglenes működési engedély egy alkalommal meg is hosszabbítható a Korm. rendeletben meghatározott időtartamig. A személyi feltételek oldaláról az ideiglenes működési engedély kiadásának feltételeként legalább szerepel az a feltétel, hogy a feltétel hiánya a folyamatos és biztonságos működést nem veszélyeztetheti, tárgyi feltétel hiánya esetén azonban még ez sem. Így például a fekvőbeteg-szakellátóhely a részére egyszer kiadható és egyszer meghosszabbítható ideiglenes működési engedély alapján ellátási érdekből akár hat évig is működhet szakmailag minimálisan elfogadható, a megfelelő szintű betegellátást alapjaiban lehetetlenné tevő tárgyi feltétel hiánya esetén is. Így bár a magas szintű minimumfeltételek meghatározásánál a cél a betegek szakmailag legmagasabb szintű ellátásának elősegítése volt, a túl magas színvonalra kalibrált feltételek gyakorlati elérhetetlensége miatt az intézmény bezárása helyett a kiadott ideiglenes engedélyek következtében az ellátás színvonalát megkérdőjelező, alacsony színvonalú feltételek jelenhetnek meg.

A szabályozási feladat tehát mind a meglévő, mind az új, illetve fejlesztendő ellátási formák mögöttes tartalmának meghatározása. Ennek során olyan feltételeket kell kialakítani, amelyek reálisan teljesíthetők, ugyanakkor biztosítják azt a szakmai tartalmat is, amely szükséges a pszichiátriai betegek megfelelő szintű ellátásának biztosításához.

3. A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény (a továbbiakban: Szoctv.) szerint a szociálisan rászorultak részére személyes gondoskodást nyújtó ellátást (a továbbiakban: személyes gondoskodás) az állam, az önkormányzatok, kisebb részben magánszolgáltatók biztosítják. Jelenleg a Szoctv. szerint a szociális alapszolgáltatások közé tartoznak a közösségi ellátások is, amelyek megszervezésével a települési önkormányzat segítséget nyújt a szociálisan rászorulók részére saját otthonukban és lakókörnyezetükben önálló életvitelük fenntartásában, valamint egészségi állapotukból, mentális állapotukból vagy más okból származó problémáik megoldásában.

A 2006. január 1-jét megelőző időszakban a jogszabályok a közösségi pszichiátriai ellátást döntően speciális szociális ellátásnak tekintették, és csak rehabilitációs funkciókat tulajdonítottak neki. Ezzel szemben a korszerű szakmai ajánlások az egészségügyi jellegű ellátásban is fontos szerepet szánnak nekik. Ennek megfelelően az Eütv. 2006. január 1-jén hatályba lépett módosítása szerint mind önkéntes, mind sürgősségi, mind kötelező gyógykezelés végezhető az ellátást 24 órán át biztosító közösségi pszichiátriai ellátó-helyek esetében. Ez ugyan még mindig nem a szakmai kompetenciákat, hanem csupán a „nyitva tartás” időtartamát figyelembe vevő szempont, de legalább megjelenik benne az a jogalkotói cél az előterjesztést benyújtó Kormány, a törvény módosított szövegét megalkotó Országgyűlés részéről, hogy a közösségi pszichiátriai ellátás lépjen ki a tisztán szociális ellátási kategóriából és egészségügyi ellátási funkciókat is kapjon. A szakmai jogosultságot elvileg az Eütv. módosítása biztosítja, azonban a jogszabályváltozást máig nem kísérte a végrehajtási és finanszírozási jogszabályok ebbe az irányba történő módosítása, és a Szoctv.-t sem harmonizálták az Eütv. fenti módosításának megfelelően.

A Szoctv. szerint a közösségi ellátások célja a pszichiátriai vagy a szenvedélybetegek lakókörnyezetben történő gondozása, továbbá gyógyulásuk és rehabilitációjuk elősegítése. A „gyógyítás elősegítése” cél tekintetében a Szoctv. nem fejti ki ennek szakmai tartalmát, azonban a törvény szövege alapján bizonyos, meg nem határozott gyógyító funkciók a szociális szférához társulnak. Sem a Szoctv., sem az Eütv., sem pedig a végrehajtási jogszabályok szövegeinek összevetéséből nem állapítható meg a két ellátási forma tevékenységének szétválasztása, kompetenciáinak határai, adott esetben egymásra épülése. A Szoctv. szerint az ellátás keretében biztosítani kell többek között a lakókörnyezetben történő segítségnyújtást az önálló életvitel fenntartásában, továbbá a pszicho-szociális rehabilitációt, a szociális és mentális gondozást is, azonban ebben a tekintetben sem határozza meg ezeknek a tevékenységeknek a szakmai tartalmát és terjedelmét. Fentiek alapján, e koncepció szerint erősen aggályos a krónikus pszichiátriai betegségben szenvedők adekvát orvosi ellátása, a korábban megjelent és elfogadott protokoll szerinti pszichiátriai gondozása.

Az a települési önkormányzat, melynek területén tízezer főnél több állandó lakos él, köteles biztosítani a közösségi ellátásokat. A Szoctv. tisztán szociális ellátó-helyként nevesíti továbbá a pszichiátriai betegek otthonát és a pszichiátriai vagy szenvedélybetegek rehabilitációs intézményét is. A Szoctv.-ben meghatározott alapellátásokra főszabály szerint az illetékes jegyző, a szakellátásokra egyéb hatóságok adnak működési engedélyt, így nem kell, de nem is lehet kérni a Korm. rendelet szerinti egészségügyi működési engedélyt, még akkor sem, amikor a bentlakásos szociális intézmények meghatározott kötelező szolgáltatásai körébe egészségügyi szolgáltatások is tartoznak. Ebben az esetben is csupán annyi átfedés van a tisztán szociálisnak vagy tisztán egészségügyinek minősített területek között, hogy az egészségügyi hatóság szakhatóságként közreműködik a bentlakásos szociális intézmények működésének engedélyezésében. Továbbmenve, a Szoctv. felhatalmazása alapján kiadott, a személyes gondoskodást nyújtó szociális intézmények szakmai feladatairól és működésük feltételeiről szóló 1/2000. (I. 7.) SzCsM rendelet (a továbbiakban: szoc. rendelet) részletezi a különböző, az általa tisztán szociálisnak minősített intézmények, így például a koncepcióban is szereplő pszichiátriai betegek nappali intézményére vagy szenvedélybetegek nappali intézményére vonatkozó személyi és tárgyi feltételeket. Nem elegendő tehát az e fejezet 2. pontjában meghatározott intézményi típusok feltételeire vonatkozó tartalmak meghatározása, ennek eredményét és a szoc. rendeletben szereplő feltételeket az azonos tevékenységi körökben működő egészségügyi és szociális intézmények esetén összhangba kell hozni az integrált, szociális és egészségügyi ellátási elemeket egyaránt hordozó ellátásoknál. Ennek jogtechnikai megoldásai a következők lehetnek:

· a minimumfeltételekről szóló rendeletben és a szoc. rendeletben az egészségügyi és a szociális intézményeknél azonos módon kell megjeleníteni, mindkét jogszabályba beépíteni a feltételeket, vagy

· elég az egyik rendeletben a feltételeket lefektetni és a másik rendeletben arra utalni, hogy bár a másik területhez is tartozik az intézmény, a feltételei azonosak a másik jogszabályban található feltételekkel, vagy

· ezen intézmények esetében egy közös, együttes új rendelet megalkotása szükséges mind az Eütv., mind a Szoctv. felhatalmazásával a feltételek pontos meghatározása céljából.

Végeredményben olyan szabályozás kialakítását tartjuk célszerűnek, amelyben pontosan meghatározott, hogy az egyes szolgáltatók, intézmények, pontosan milyen tevékenységeket végezhetnek és ehhez milyen személyi és tárgyi feltételeket kell biztosítaniuk. Már az elnevezés szintjén is fontosnak tartjuk, hogy különüljenek el az egészségügyi, illetve szociális ellátások. A közösségi pszichiátria elnevezést szerencsés lenne az egészségügyi tevékenységekre fenntartani, és ettől a szociális ellátásokat elkülöníteni és közösségi alapú szociális ellátások összefoglaló névvel illetni. Megítélésünk szerint a szükséges koordinációnak, integrációnak alapfeltétele a kompetenciák tisztázása. A jelenlegi gyakorlatban észlelhető számos anomália okait ennek hiányában, illetve az egyes tevékenységek feltételeinek meghatározatlanságában látjuk. Jelenleg szociális szolgáltatók, intézmények végeznek egyértelműen egészségügyi-pszichiátriai tevékenységet annak ellenére, hogy az ehhez szükséges tárgyi és személyi feltételek hiányoznak vagy legalább is hiányosak, ugyanakkor egészségügyi szolgáltatók tévednek – gyakran a hiány kényszere miatt – szociális területekre.

4. Az e fejezet 3. pontjába foglalt éles szociális kontra egészségügyi intézményrendszer kettőséget hangsúlyozza ezen intézmények finanszírozásának szabályozása is. A Szoctv.-ben szereplő intézmények esetén a finanszírozási forma a normatív hozzájárulás, míg az egészségügyi szolgáltatások esetében a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (a továbbiakban: Ebtv.) szerinti finanszírozási szerződések képezik a támogatással történő ellátás alapját. Egészségügyi szolgáltatások nyújtására finanszírozási szerződés kizárólag az adott szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatóval köthető. Tehát amíg az új egészségügyi ellátási formák nem kerülhetnek be a minimumfeltételeket tartalmazó rendeletbe, és amíg ezért nem adható számukra egészségügyi működési engedély, addig ezekkel az Ebtv. szerinti finanszírozási szerződés nem köthető meg. Így a szolgáltatás egészségügyi ellátásként nem finanszírozható. Azon intézmények esetében pedig, melyek mind a szociális, mind az egészségügyi tevékenység elemeit hordozzák, ha a finanszírozási rendszer nem változik és nem készül egy, a közös egészségügyi-szociális együttes finanszírozást lehetővé tevő rendszer, addig a közös, mindkét oldalon külön-külön működő támogatási szisztéma miatt párhuzamos, kettős finanszírozás jelenne meg. A szociális- egészségügyi közös ellátó-helyek esetében a szabályozási feladat tehát az, hogy speciális, integrált finanszírozási szisztéma kerüljön kidolgozásra, például az azonos szociális ellátó-helyhez telepített, de külön szociális és külön egészségügyi tevékenységekre történő szétválasztás és a szétválasztás alapján megvalósított finanszírozás által.

5. A pszichiátriai ellátórendszer decentralizációjára épít egyebekben az is, hogy minimumfeltételeket tartalmazó rendelet számos pontján épít a pszichiáterre a nem pszichiátriához tartozó szakmaterületeken is. Vagy alapvetően szükséges személyi feltételként írja elő pszichiáter szakorvos foglalkoztatását, vagy olyan módon, hogy „elérhetőként” illetve konziliárusként teszi kötelezővé a pszichiáter szerepét számos különböző ellátó-helyen vagy betegség ellátása során. Alapvetően szükséges pszichiáter részvétele például a delírium utógondozásban, az anorexia nervosa fekvőbeteg gyermekgyógyászati és belgyógyászati ellátásában, vagy a drogambulancia működésében, geriátriai, sürgősségi, tüdőgyógyászati fekvőbeteg osztályon vagy traumatológiai beteg rehabilitációs ellátása esetén pedig elérhetőnek kell lennie. (Esetenként a jogszabály vagylagos jelenlétet ír el más szakorvossal együtt, így például EEG és EMG diagnosztika esetében, amikor vagy neurológus, vagy gyermek-neurológus, vagy idegsebész szakorvos, vagy pszichiáter a személyi feltétel). Az, hogy a minimumfeltételeket tartalmazó rendelet ilyen sok helyen és ilyen szerteágazó területeken „számít” a pszichiáterek személyére, azt jelzi, hogy a fő beavatkozási területek fejezetében kifejtett, az ellátórendszer korszerűsítésére irányuló jövőkép összhangban áll a minimumfeltételeket tartalmazó rendelet általános szakmapolitikai céljával, akaratával is.

6. A Polgári Törvénykönyvről szóló 1959. évi IV. törvénynek a cselekvőképesség gondnokság általi korlátozásával kapcsolatos szabályai alapvetően nehezítik, akadályozzák a rehabilitációt, különösen a munkába állító programokat.

Ugyanis

· a beteg jognyilatkozata általános jelleggel, illetve a bíróság ítéletében meghatározott ügycsoportok tekintetében – minimális kivétellel – csak akkor érvényes, ha azt a gondnoka beleegyezésével vagy utólagos jóváhagyásával tette;

· az egyes ügycsoportok szerinti, úgynevezett „mozaik” korlátozás esetén csak "negatív" szabályozást ismer a jogszabály. Ez azt jelenti, hogy csak arról szól a bíróság határozata, hogy a beteg mit nem tehet, de arról nem, hogy mit tehet. Ez esetenként jelentősen gátolhatja például a beteg munkába állását, családi életével kapcsolatos jognyilatkozat tételének lehetőségét, egészségügyi vagy szociális ellátás igénybevételét;

· a jelenlegi eljárási szabályok túlságosan merevek, minden változtatáshoz – így például mozaik korlátozottság esetén az ügykörök megváltoztatásához is – minden esetben újabb pert kell indítani;

· a bíróság a cselekvőképesség korlátozását vagy kizárását kimondó ítéletében rendelkezhet úgy, hogy a gondnokság alá helyezés kötelező felülvizsgálata iránti eljárás megindításának időpontja akár az ítélet jogerőre emelkedésétől számított öt év is lehet, sőt rendelkezhet úgy is, hogy az érintett személy belátási képességének hiánya véglegesnek tekinthető, azaz megállapíthatja, hogy a személy pszichés állapota vagy szellemi fogyatkozása irreverzibilis, azaz élete végéig gondnokság alatt áll.

Ha a Polgári Törvénykönyv módosításával a szabályozás rugalmasabbá válna, a terápia és a rehabilitáció lépéseihez alkalmazkodna, és nem kellene ennek minden lépésbe a bíróságot bevonni, az elősegíthetné a rehabilitációt, munkába állást és a szocializációs folyamatokat, így a beteg hamarabb kikerülhetne mind az egészségügyi, mind a szociális ellátási körből.

[1] 46/2003. (IV.16.) OGY határozat az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programjáról

[2] AZ EURÓPAI PARLAMENT ÉS A TANÁCS 1081/2006/EK RENDELETE (2006. július 5.) az Európai Szociális Alapról és az 1784/1999/EK rendelet hatályon kívül helyezéséről

[3] A LEGOP elkészítésében, észrevételezésében részt vett szakértők és partnerek listáját lásd a Mellékletben!

[4] A kliens hozzátartozója, családtagja, vagy a klienst gondozó, nem az ellátórendszerhez tartozó személy.

[5] Forrás: Vitrai J., Mihalicza P.: Egészségi állapot. In: Kolosi T, Tóth IGy, Vukovich Gy (szerk.) Társadalmi Riport 2006. TÁRKI, Budapest 2006.

[6] Health For All Database, WHO 2007. januári változat; http://www.euro.who.int/hfadb

[7] Eütv. 3. § e) egészségügyi szolgáltatás: az egészségügyi hatóság által kiadott működési engedély birtokában végezhető egészségügyi tevékenységek összessége, amely az egyén egészségének megőrzése, továbbá a megbetegedések megelőzése, korai felismerése, megállapítása, gyógykezelése, életveszély elhárítása, a megbetegedés következtében kialakult állapot javítása vagy a további állapotromlás megelőzése céljából a beteg vizsgálatára és kezelésére, gondozására, ápolására, egészségügyi rehabilitációjára, a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul, ideértve a gyógyszerekkel, a gyógyászati segédeszközökkel, a gyógyászati ellátásokkal kapcsolatos külön jogszabály szerinti tevékenységet, valamint a mentést és a betegszállítást, a szülészeti ellátást, az emberi reprodukcióra irányuló különleges eljárásokat, a művi meddővétételt, az emberen végzett orvostudományi kutatásokat, továbbá a halottvizsgálattal, a halottakkal kapcsolatos orvosi eljárásokkal, - ideértve az ehhez kapcsolódó - a halottak szállításával összefüggő külön jogszabály szerinti tevékenységeket is”.

[8] Eütv. 3. § f) egészségügyi szolgáltató:„a tulajdoni formától és fenntartótól függetlenül minden, egészségügyi szolgáltatás nyújtására és az egészségügyi hatóság által kiadott működési engedély alapján jogosult egyéni egészségügyi vállalkozó, jogi személy vagy jogi személyiség nélküli szervezet.

	BEAVATKOZÁSOK
CÉLOK	1. Korszerű egészség-központú egészségpolitika kialakítása	2. A népegészség-ügyi rendszer fejlesztése	3. Az egészségügyi ellátórendszer szerkezetének és működésének korszerűsítése	4. Az egészségügyi forrásképző és –elosztó rendszerek korszerűsítése	5. Egészségügyi informatika és egészségkommunikáció fejlesztése	6. Humán erőforrás fejlesztése	7. Kutatásfejlesztés és az egészségipar támogatása	8. Szabályozási elemek
1. Oktatás, nevelés
Mentális egészséggel kapcsolatos tananyagfejlesztés						X
Oktatásmódszertan fejlesztése						X	X
Általános szociális készségek fejlesztése		X				X
Mentális egészségfejlesztés		X				X	X
Speciális igényű gyerekek oktatása		X					X
Lakossági kommunikáció		X					X
2. Szakmai képzés
Orvosképzés						X	X
Paramedikális szakemberképzés						X
Ágazaton kívüli szakemberek képzése						X
3. Intézményrendszer fejlesztése
Megelőzés			X		X
Gyógyítás			X		X
Rehabilitáció			X		X
Ellátások integrációja			X		X
4. Mentális egészségfejlesztő programok
Programok támogatása				X
Civil képzés						X	X
Program-menedzsment fejlesztése						X
5. Jogszabályi környezet
A pszichiátriai betegekre és ellátásukra vonatkozó jogszabályok harmonizációja	X							X
Ellátási és civil kontroll kompetenciák erősítése	X							X
Betegjogok	X							X
A finanszírozás célszerű átalakítása				X				X